پایگاه اطلاع رسانی پرستاری

اقدامات پرستاري در بيمار افسرده

مرتضي خاقاني زاده

مقدمه 

مراقبت از بيمار افسردهمي تواند در منزل ، درمانگاه و يا در بيمارستان انجام شود . اين مسئله بستگي به شدت و ضعف علايم و نشانه هاي بيماري ، منابع حمايتي از بيمار و مراكز درماني در دسترس دارد . اقدامات پرستاري از فرد بيمار بايد ابعاد فيزيولوژيكي ، شناختي ، هيجاني و رفتاري وي را در برگيرد كه به ترتيب در رابطه با هر بعد توضيح داده خواهد شد .

الف ) مشكلات جسمي 

سلامت جسمي بيمار افسرده معمولاً به فراموشي سپرده مي شود ، زيرا بيمار قادر به مراقبت از خود نيست و در نتيجه ممكن است نياز به مداخله در خصوص تغذيه ، دفع ، خواب و بهداشت داشته باشد . نيازهاي ايمني ، رژيم غذايي ، شوك درماني حيطه هاي ديگري هستند كه نياز به مداخله دارند . 

كاهش اشتها 

كاهش اشتها از علايم شايع افسردگي است ؛ بنابراين بررسي وضع تغذيه بيمار امري ضروري است ، بدين منظور بايد ميزان جذب و دفع بيمار و وزن روزانه اندازه گيري و ثبت شود . براي افزايش اشتهاي بيمار پيشنهاد مي شود ، غذاهايي كه مورد علاقه و يا مورد تنفر بيمار است ، شناسايي شوند و غذاي دلخواه وي فراهم گردد ؛ مطمئناً بيمار غذايي را كه بيشتر دوست دارد بهتر مي خورد . او را تشويق كنيد كه اگر اشتها ندارد ، در دفعات متعدد غذاي مختصر تري را مصرف كند تا كالري بيشتري دريافت كند . هرگز غذاي حجيم در سه وعده در اختيار بيمار قرار ندهيد زيرا ممكن است مورد اعتراض بيمار قرار گيرد و حتي براي او غير قابل تحمل باشد . در صورتي كه صلاح مي دانيد از خانواده بيمار بخواهيد تا غذايي را كه بيمار از آن لذت مي برد ، برايش تهيه كنند . در طول صرف غذا به منظور كمك كردن به بيمار و حمايت و تشويق وي ، در كنار او بمانيد . از انجا كه ممكن است بيمار دانش كافي و دقيقي در ارتباط با نقش غذاي خوب در سلامت كلي انسان نداشته باشد ؛ در خصوص اهميت تغذيه كافي و مايعات دريافتي براي بيمار توضيح دهيد .

مشكلات مربوط به دفع 

بيماران افسرده غالباً مشكلات دفعي دارند و بيشتر بدليل بيحركتي و كم تحركي و كاهش تغذيه دچار يبوست مي شوند . توصيه مي شود كه بيماران مواد غذايي پرفيبر به منظور پيشگيري از يبوست مصرف كنند و به نوشيدن مايعات زياد و انجام ورزشهاي جسمي به منطور افزايش اعمال دفعي بطور طبيعي تشويق شوند . بيمار ممكن است دچار احتباس ادرار شود كه معمولاً با نوشيدن مايعات و تدابير خاص اين مشكل از بين مي رود و ندرتاً نياز به سونداژ پيدا مي كند .

غفلت در بهداشت فردي 

بيماران افسرده به دليل كاهش فعاليت سايكوموتور ( Psychomotor ) و كاهش علاقه به خود و ديگران بطور معمول نسبت به بهداشت فردي خود غفلت مي ورزند در صورتيكه بيمار قادر به انجام اين فعاليتها نباشد ، پرستار بايد او را در حمام دادن ، لباس پوشاندن و آراسته كردن خود ، كمك كند و در صورت لزوم حتي اين اعمال را براي او انجام دهد ؛ ولي بايد توجه داشت كه درماندگي و وابستگي بيمار را تقويت نكند و تا آنجا كه ممكن است به بيمار كمك كند تا خودش مراقبتهاي لازم را در مورد خود انجام دهد . تميز بودن بيمار و علاقه و توجه او به ظاهر خود بايد از جانب پرستار مورد توجه قرار گيرد و بطور مثبت تقويت شود . بايد به بيمار كمك كنيد تا با اهداف مراقبتي مورد انتظار خويش آشنا شود . البته ، اهداف بايد منظقيي باشند زيرا اهداف غير قابل دسترس ، بيمار را در معرض شكست قرار مي دهد و احساس ضعف را در او تقويت مي كند .

اختلال خواب 

اختلال خواب در بيماران افسرده شايع است . بيماراني كه مشكل به خواب مي روند و يا در طول شب از خواب بر مي خيزند و مجدداً به سختي به خواب مي روند ، ممكن است با ماساژ پشت ، دوش ولرم و يا صحبت كوتاه ، يك ليوان شير ولرم ، بهتر بخوابند . نبايد اجازه داده شود كه بيمار در طول روز بخوابد خوابهاي مختصر در طول روز ، مانع خواب شب مي گردد . بيماران افسرده دوست ندارند روز را از نو شروع كنند ، در نتيجه از رختخواب خود بيرون نمي آيند كه در اينصورت پرستار بايد با روشي آرام ولي جدي با آنها برخورد كند و از آنها بخواهد كه از رختخواب خارج شوند . چنانچه بيمار در طول روز خواب آلود است ، به پزشك معالج پيشنهاد شود كه داروهاي بيمار به هنگام خواب تجويز شوند . همچنين انجام تمرينهاي آرام سازي و موسيقي ملايم ممكن است قبل از خواب كمك كننده باشد و بيمار از خوردن و آشاميدن مواد غذايي حاوي كافئين از قبيل چاي ، قهوه ، كولا قبل از خواب اجتناب كند .

دستورات دارويي 

چون بيماران افسرده داروهاي ضد افسردگي سه حلقه اي ويا ليتيوم ( Lithium Carbonate ) مصرف مي كنند ، بايد به عوارض جانبي ، نشانه هاي مسموميت و تداخل دارويي توجه شود . از عوارض جانبي اين داروها مي توان اثرات آنتي كلينرژيك را ملاحظه نمود كه عبارتند از : خشكي دهان ، تاري ديد ، يبوست ، احتباس ادرار ، كاهش فشار خون وضعيتي ، تندي ضربان قلب ، آريتمي ، بحران افزايش فشار خون.

در خصوص خشكي دهان استفاده از آب نبات بدون شكر ، يخ و تر كردن لب ممكن است كمك كننده باشد ليكن رعايت بهداشت دقيق دهان بسيار مهم است . در مورد تاري ديد به بيمار اطمينان دهيد كه پس از چند هفته علايم برطرف مي شوند . در مورد يبوست ، غذاهاي پرفيبر تجويز مي شود و افزايش ورزشهاي جسمي و مايعات دريافتي نيز بايد مدنظر باشند . در مورد احتباس ادرار ، استفاده از كمپرس آب گرم و سرد در بالاي پوبيس و باز نمودن شير آب و در صورت لزوم استفاده از سونداژ توصيه مي شود . در مورد كاهش فشار خون به بيمار اموزش دهيد كه بطور آهسته از حالت نشسته به حالت ايستاده تغيير وضعيت بدهد . كنترل فشارخون بطور مكرر انجام شود و تغييرات عمده بايد گزارش و ثبت شود . بيماراني كه سابقه صرع دارند ، بايد به دقت تحت نظر قرار گيرند .همچنين مصرف همزمان بازدارنده هاي مونوآمينواكسيداز ( Mono Amino oxidase Inhibitor ) و غذاهاي حاوي تيرامين ( Tyramin ) ممكن است بحران افزايش فشار خون ايجاد كند ؛ بدين منظور بايد غذاهاي حاوي تيرامين از قبيل پنير ، ماست ، موز ، شكلات ، كشمش و ترشيجات ، مصرف نشوند . علايم بحران شامل سردرد پس سري ، افزايش ضربان قلب ، درد قفسه سينه ، تهوع ، استفراغ ، افزايش فشار خون و اغماء است كه در صورت مشاهده علائم ، دارو قطع گردد و داروهاي ضدفشارخون با اثر كوتاه مدت طبق تجويز پزشك داده شود .

از اثرات آنتي دوپامينرژيك ( Antidopamineregic ) اين داروها عوارض عصبي است كه بعنوان عوارض خارج هرمي يا اكستراپيراميدال ناميده مي شود كه شايعترين آنها پاركينسون ( s Disease ’ Parkinson ) است . معمولاً پنج روز بعد از شروع مصرف داروها ، از علائم بصورت آبريزش از دهان ، رعشه و لرزش اندام از نوع چرخاندن تسبيح ، لرزش اطراف دهان ، كندي حركتي ، سفتي عضلاني ، راه رفتن در وضعيت خميده و شتابزده بروز مي كند . شروع و شدت علايم ثبت و گزارش شود و طبق تجويز پزشك معالج از داروهاي انتي پاركينسون استفاده شود . با توجه به اينكه شروع اثرات درماني اين داروها با تاخير 7 الي 28 روز بعد است به بيمار آموزش داده شود كه حداقل دوره درماني با اين داروها 28 روز است و در صورت جواب به دارو ممكن است به مدت هشت ماه بعد از رفع علائم افسردگي ، تحت درمان با دوز نگهدارنده قرار گيرند . در ضمن بايد از قطع ناگهاني دارو اجتناب كنند و دارو بايد تحت نظر پزشك معالج در يك دوره سه الي چهار هفته اي بتدريج قطع شود .

شوك درماني الكتريكي ( ( ECT) Electroconvulsive Therapy ) 

شوك درماني در بيماراني كه بيماري آنان عود كننده است و يا در مقابل درمان مقاوم هستند و بيمارانيكه در خطر خودكشي هستند و يا از خوردن غذا امتناع مي كنند و به درمان سريع نياز دارند ، درمان انتخابي است مراقبتهاي پرستاري قبل و بعد از شوك درماني مانند عملهاي جراحي عمومي است از علايم متداول پس از شوك درماني ، فقدان حافظه و گيجي موقت است كه بسيار مهم است وقتي بيمار بهوش مي آيد ، پرستار بايد در كنار بيمار حضور داشته باشد تا ترس ناشي از فقدان حافظه كاهش يابد . بايد به بميار اطمينان دهيد كه اين شكل موقتي است و آنچه برايش اتفاق افتاده است ، توضيح دهيد .

بيمار را مجدداً به زمان و مكان آشنا كنيد و اجازه دهيد تا بيمار ترسها و اضطرابهاي خود را در ارتباط با دريافت شوك درماني بيان كند .

خطر خودكشي 

هر زمان كه بيمار افكار خودكشي را بيان كند و يا اعمال ، حركات و قيافه هاي خاص به خود مي گيرد كه نشانگر افكار مربوط به خودكشي است ، پرستار بايد مداخله كند . بطور كلي مراقبت از بيماري كه بطور بالقوه در معرض خودكشي است ، بسيار دشوار است . تجربه و دانش پرستار در آن نقش بسزايي دارد . اولين قدم در مراقبت پرستاري ، تشخيص خطر خودكشي با  توجه به معيارهاي ارزيابي خودكشي و مشاهده دقيق الگوهاي رفتاري بيمار است . كه الگوي روزانه زندگي بيمار و تغييرات حاصله در ان مانند تغيير در خواب و خوراك ، رفتارهاي بهداشتي ، عدم پذيرش رژيم غذايي ، تغييرات خلق رفتارهاي  پرخاشگري ، اختلال اعمال روزانه ، اضطراب ، كناره گيري ، انزوا طلبي بايد به دقت بررسي ، مشاهده و گزارش شود . همچنين  برقراري ارتباط با بيمار و توجه به پيامها  و گفتارهاي بيمار كه بطور مستقيم يا غير مستقيم است مربوط به افكار خودكشي بيمار باشد و با برقرار ارتباط صحيح با بيمار مي توان روش و نقشه خودكشي بيمار را شناسايي نمود . به هر حال مراقبت از اين بيماران كاري گروهي شيفت بعدي داده شود . اغلب خودكشي ها در جاهاي كم رفت و آمد مانند گنجه لباس ، انبازي ، اتاقهاي خلوت ،توالت ، حمام  و هنگام تعويض شيفت و ياز ماني كه پرستاران سخت مشغول نگهدارد ، بسيار مهم است . در مواردي كه خطر خودكشي خيلي شديد است ، نياز به محدوديت فيزيكي بيمار  است و پرستار در ارتباط با اين بيماران بايد بطور مستقيم و غير مستقيم اين پيام را بدهد كه به علت علاقمندي به زندگي بيمار او را محدود نموده اند و اين بصيرت را در بيمار تقويت كند كه افكار تخريبي او ناشي از بيماري است .

ب ) مشكلات شناختي 

بيماران افسرده ديد منفي دارند زيرا تفكر آنها براساس ايده ها و عقايد منفي استوار است و عليرغم كارها و مراقبتهاي خوب و مناسب ، بعد بد و منفي آنرا مي بينند . انديشه هاي منفي بيمار ممكن است در حد خفيف تا شديد بصورت هذيان بروز كند و احساسات بي كفايتي ، بي ارزشي و پوچي و گناه ، آنان را به سوي افكار خودكشي سوق مي دهد .

اقدامات پرستاري براساس افزايش عزت نفس و شناسايي و كنترل افكاري كه بناي واقعي ندارند ، استوار است . بدين منظور برقراري ارتباط همدلانه ضروري است و در اين ارتباط به بيمار نشان دهيد كه حرفهاي او را درك مي كنيد ولي نه خود هذيانهاي او را ؛ بنابراين بدون اينكه با بيمار بحث و جدل كنيد و يا سعي در قانع كردن او داشته باشيد ، حقايق را به او بازگو كنيد . اين روش براي نشان دادن اشتباه بيمار بكار نمي رود بلكه نشان دادن حقيقت در اصل پيشنهاد خط فكري ديگري به بيمار است كه آنرا دنبال كند . بطور مثال بيمار بيان مي كند كه مبتلا به يك بيماري غيرقابل علاج و ناشناخته شده است ؛ در اينجا پرستار پاسخ مي دهد نتايج معاينات و نتايج پزشكي اين مطلب را تاييد نمي كند . ايجاد شك و ترديد منطقي باعث مي شود بيمار در تفسير خود از وقايع و موقعيتها تجديد نظر كند بدين نحو كه با طرح سوال و تكرار حرف بيمار بصورت شك و ترديد مي توان او را به ارزشيابي دوباره اعتقاداتش تشويق نمود تا شك و ترديد نسبت به حرف خودش ايجاد شود ؛ بطور مثال : (( اين حرف بعيد به نظر مي رسد )) بايد توجه داشت كه تفكر منفي در بيماران افسرده يك فرآيند خودبخود است كه خود او را از آن آگاه نيست و با دو روش مي توان با آن مقابله نمود , اولاً از طريق انعكاس كه پرستار همچون آيينه اي نگرشهاي آنان را نشان مي دهد و ضمن اينكه بيمار احساس مي كند مورد درك و فهم پرستار واقع شده است ، حالت دفاعي و مقاومت او كاهش مي يابد و به بيمار امكان مي دهد بطور عيني درباره عقايد و عواطف وابسته به آنها بيشتر بينديشد و آنها را بخشي از شخصيت خودش بداند . ثانياً پرستار بيمار را بسوي تفكر مثبت سوق دهد بدين نحو كه براي هر فكر منفي بيمار ، يك فكر مثبت شناسايي شود . بطور مثال ، بيماري كه خود را آدم ترسويي مي داند ، با به يادآوردن شجاعتها و موفقيتهاي وي ، بيمار ممكن است به اين نتيجه برسد كه در مواقع خاص دچار ترس مي شود .

بيمار افسرده نبايد در طولاني مدت تنها گذاشته شود زيرا اينكار منجر به تشديد گوشه گيري و افكار هذياني او مي شود و بيمار بعلت تنهايي و اضطراب افكاري را در ذهن خود خلق مي كند و خود را با آن مشغول مي كند ؛ وقت خود را بيشتر در رابطه با اين افكار اختصاص مي دهد و وقت كمتري براي تماس با واقعيت پيدا مي كند . آنها احتياج دارند افراد ديگري همراه انان باشند و با آنان به صحبت بنشينند و در واقع پرستاران بايد سعي كنند جانشين افراد خيالي شوند .

ج ) مشكلات هيجاني 

بيماران افسرده نمي توانند هيجانهاي خود را ابراز كنند ؛ خصوصاً خشم ، گناه ، غمگيني ، نااميدي و اضطراب . آنها فكر مي كنند چنين هيجانهايي مورد قبول واقع نمي شوند و غير طبيعي هستند . غالباً اين احساسها ناخود آگاه بوده و در نتيجه گاهي  از احساس به شكلي براي بيمار تهديد آور است ؛ در نتيجه پرستار بايد با نهايت دقت با بيمار برخورد كند و هرگز فكر نكند كه تفسير مستقيم احساسات خود صحيح و درماني است ولي به شرطي كه آهسته و باصبر و حوصله براساس ارتباط همدلانه باشد . بطور كلي بيمار افسرده نياز خود را براي داشتن هم صحبت در محيط زندگي تكذيب مي كنند ؛ ولي زمانيكه بدانند كسي به آنها توجه دارد و يا مايل است با آنها به صحبت بنشيند ، بطور ظريفي احساس ارزشمندي مي كنند و اعتماد بنفس آنها افزايش مي يابد . اين بيماران بايد تشويق شوند كه در مورد مسائل و مشكلاتشان صحبت كنند و احساساتشان را بيان نمايند هر چند كه ممكن است اين گفتار توام با گريه باشد ؛ اينكار انها را آرام مي كند و موجب آرامش خواهد شد ؛ ليكن اظهاراتي از قبيل (( همه چيز درست خواهد شد )) ، (( اصلاً در موردش فكر نكن )) ، هيچگونه هماهنگي با احساسات بيمار ندارند . در واقع بايد ضمن برقراري ارتباط همدلانه آنها را به صحبت كردن بيشتر تشويق نمود و اظهاراتي از قبيل (( خيلي غمگين به نظر مي آييد )) ، (( چه چيز باعث گريه شما شده )) ، (( آيا از چيزي رنج مي بريد ؟ )) (( لطفاً مايليد در مورد آن صحبت كنيد )) ؛ آنها را به صحبت كردن بيشتر تشويق مي كند . نگرشي حاكي از پذيرش را به وي منعكس كنيد و در اين انعكاس به بيمار بفهمانيد كه مي توانيد دنيايي را كه او احساس مي كند به نحو صحيحي دريابيد . نگرشي حاكي از پذيرفتن به او نشان مي دهد كه بيمار فردي ارزشمند است و بدين ترتيب حس اعتماد افزايش مي يابد . آگاهي و پاسخگويي به احساسات بيمار مهارتي است كه بايد بدون توجه به ماهيت احساس ( مثبت يا منفي ) و بدون توجه به جهت احساس ( بطرف خود يا ديگران ) صورت پذيرد . بطور مثال اگر بيمار نسبت به پرستار ابراز خشم كند ، حالت دفاعي به خود نگريد ، اجازه دهيد بيمار در محيطي عاري از تهديد ، احساسات خود را بيان كند و بدين طريق بيمار را در مواجه شدن با موضوعات حل نشده ياري دهيد و شرايطي را فراهم نماييد تا بيمار خشم انباشته شده را از طريق ورزشهاي جسمي مانند واليبال ، مشت زدن به كيسه بوكس ، و دوچرخه سواري ، تخليه كند . ورزشهاي جسمي روشي مطمئن و موثر جهت تخليه تنش انباشته شده است و موجب كاهش اضطراب و افسردگي خواهد شد . در ضمن بيمار را با مراحل طبيعي غم و اندوه ، احساساتي مناسب و قابل قبول است ؛ زيرا آگاهي از پذيرفته شدن احساسات مربوط به غم و اندوه طبيعي به بيمار كمك مي كند تا از احساس گناهي كه اين واكنشها در او ايجاد كرده است كاسته شود .

د ) مشكلات رفتاري

فقدان انرژي باعث مي شود كه برآوردن نيازهاي جسمي براي بيمار ناراحت كننده باشد  ؛ زيرا كوشش بسيار زيادي براي كمترين كار لازم است . ماداميكه در فعاليتهاي فيزيولوژيكي بدن وقفه وجود دارد ، حالت عاطفي نيز تغيير نمي كند . خلق افسرده زماني بهتر مي شود كه اعمال فيزيولوژي بدن بهتر شود . تحرك زياد سبب ايجاد ماده شيميايي بنام اندورفين (Endrophin  ) مي شود كه اين ماده موجب بالا بودن خلق مي گردد بنابراين از اقدامات مهم پرستاران ، فعال كردن بيمار است . پستار با همكاري بيمار فعاليتهايي را تنظيم مي كند كه با اهداف درماني منطبق است . دخالت دادن بيمار در طرح و برنامه درمان ، مسئوليت تغيير را به عهده بيمار مي گذارد و اين به بيمار نشان مي دهد كه مي تواند در خود تغيير ايجاد كند و در نتيجه در او اميد به آينده را بوجود آورد . در ابتدا پرستار بايد دريابد كه آيا بيمار آماده شركت در فعاليتها هست يا خير ،  سپس موقعيتهاي را ايجاد كند كه شركت بيمار در  آنها ميسر شود . بيماران افسرده در جمع و براساس احتمال موفقيت وي برنامه ريزي مي كند . زيرا عزت نفس بيمار پايين است و اگر پرستار انجام كاري را به وي محول كند كه از عهده آن برنيايد ، عزت نفس او كاهش خواهد يافت . شكست ، احساس درماندگي ، بيچارگي و بي ارزشي را در بيمار تقويت مي كند . ضمناً برنامه هايي كه براي بيمار افسرده تنظيم مي شود ، نبايد نياز به صرف زمان زيادي داشته باشد زيرا قوه تمركز بيمار افسرده كاهش يافته است . فعاليتها و كارهايي كه زود انجام مي گيرد و مخصوصاً بيمار حتماً در انجامك ان موفقيت كسب مي كند ، جنبه درماني بسياري دارد . بايد به آنچه كه بيمار انجام مي دهد توجه شود ؛ نه گذشته و نه آينده . تقويت مثبت بايد براساس عملكرد واقعي بيمار استوار باشد . پرستاري كه با بيمار صادق است ، موجب احترام و اعتماد بيشتر بيمار مي شود . ساير فعاليتهاي درماني شامل تمرينات ورزشي مناسب است كه اغلب همراه با احساس سلامت از طرف بيمار است و در نتيجه سبب كاهش احساس اضطراب و افسردگي خواهد شد . فعاليت درماني ، كلاسهاي ورزشي ، قدم زدن ، شنا كردن و دوچرخه سواري فرصتهاي خوبي را براي افزايش حركت بدن ايجاد مي كند و اين كارها تنش را نيز مي كاهد . با پيشرفت حال عمومي بيمار ، نياز به تفريحاتي مانند بيرون رفتن ، سينما رفتن ، صرف شام در رستوران ، شركت در اجتماعات ورزشي و غيره بيشتر مي شود .

مداخله با خانواده 

بستري شدن بيمار در بيمارستان روي خانواده تاثير مي گذارد و الگوي تعاملي در خانواده را به هم مي زند و در اينجا مداخله در الگوهاي خانواده لازم است . وقتي يكي از اعضاي خانواده به بيمارستان مي رود ، ساير اعضاي ديگر دچار تنيدگي مي شوند ؛ بين اعضاي خانواده ، فردي كه بيمار را دوست دارد ، ممكن است دچار افسردگي ، خشم ، احساس  گناه و اضطراب و يا دچار گيجي شود . در چنين مواقعي بايد خانواده را حمايت نمود . قبل از اينكه بتوانيم به خانواده كمك كنيم بايد الگوهاي تعاملي بين اعضاء را شناسايي نمود ؛ نقشي كه هر يك از اعضاي خانواده ايفا مي كنند ، شناسايي شود و اينكه ارتباط و اهميت بيمار براي اعضاي ديگر خانواده چگونه است ؛ خاطرات و تجربيات مشتركي كه بيمار با ساير اعضاي خانواده دارد ، غالباً مساله ساز است ؛ بطوريكه مي تواند احساس گناه ، ناراحتي و عصبانيت را برانگيزد . همينطور وابسته بودن بيمار به خانواده موثر است و يا ممكن است بيمار تصورات و اعتقادات غير واقعي راجع به خانواده خود داشته باشد . پرستار بايد روي اين عوامل تاثير گذار باشد و احساسات متقابل را درك كند و بشناسد . ممكن است بيمار به گذراندن ساعاتي در كنار خانواده خود احتياج داشته باشد ، كه اين نياز بايد تامين شود . پرستار بايد به بيمار كمك كند كه بتواند به راحتي جدايي و دوري از خانواده را تحمل كند ؛ براي مثال ممكن است كه احساس ناراحتي بيمار بيمار بدنبال مرگ يكي از اعضاي مهم خانواده ايجاد شده باشد و او يك منبع حمايتي و احساسي را از دست داده است و امكان دارد احساس كند كه هيچكس نمي تواند جاي او را بگيرد . در اينجا پرستار بايد به بيمار كمك كند كه ساير ارتباطات رضايت بخش را كه م تواند وابستگي او را كمتر كند ، پيدا نمايد . فرد افسرده نيازمند است كه ديد غير منطقي نسبت به خود را تغيير دهد و پرستار بايد بتواند به چنين فردي كمك كند تا احساس جدا بودن و كامل بودن خود را بعنوان يك فرد ، يعني فردي كه وابسته به ديگران و يا خانواده نيست ، ايجاد كند . همچنين پرستار بايد افسردگي را در ساير اعضاي خانواده شناسايي كند ، كه بايد پيگيري و درمان شود . افراد خانواده بايد بدانند كه فرد افسرده اغلب به احساسات آنها كه ناشي از عشق و علاقه است ، بطور منفي پاسخ مي دهد . عدم آگاهي به اين مطلب باعث مي شود فردي كه به بيمار افسرده اهميت ميدهد ، احساس كند كه تمام نيروي وي گرفته شده و بالاخره هم توسط بيمار افسرده اهميت مي دهد ، احساس كند كه تمام نيروي وي گرفته شده و بالاخره هم توسط بيمار طرد شده است .

مداخله در جامعه 

بيماران افسرده غالباً دچار كمبود و فقدان مهارتهاي ارتباط بين فردي هستند و در روابط و موقعيتهاي اجتماعي احساس ناراحتي مي كنند . كاهش اعتماد بنفس معمولاً باعث مي شود كه اين افراد خودشان را در موقعيتهاي اجتماعي احساس ناراحتي مي كنند . كاهش اعتماد بنفس معمولاً باعث مي شود كه اين افراد خودشان را در موقعيتهاي اجتماعي بي تاثير ، بي قدرت و مضر احساس كنند . بيمار تصور مي كند تنهايي را كه تجربه كرده به عنوان حالتي منفي يا تهديد كننده بر او تحميل شده است . بدين دليل پرستار بايد با بيمار وقت صرف كند و اين ممكن است فقط بصورت ساكت نشستن در كنار بيمار باشد . حضور پرستار به بيمار كمك خواهد كرد تا خود را فردي ارزشمند درك كند و از طريق تماسهاي مكرر و مختصر ، نگرشي حاكي از پذيرفتن بيمار ، ارتباط درماني پرستار با بيمار شكل مي گيرد . پس از اينكه بيمار در يك رابطه رويارو احساس راحتي كرد ، او را تشويق به حضور در فعاليتهاي گروهي كنيد . ممكن است لازم شود كه در چند جلسه اول به منظور حمايت از وي با او در گروه مشورت كنيد ، چنانچه اضطراب بيمار در گروه افزايش يافت ، به وي اجازه دهيد تا از آن خارج شود . براي تعامل داوطلبانه بيمار با ديگران ، باز خورد مثبت فراهم آوريد . همينكه بيمار احساس كند فرد مفيدي است ، مي تواند زندگي اش را اداره كند و احساس قدرت و توانايي خواهد كرد