پایگاه اطلاع رسانی پرستاری

اپيدميولو‍‍ژي و كنترل بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن

 

ديفتري (Diphtheria):

تعريف: بيماري حاد باكتريايي است كه بيشتر لوزه ها، گلو، حنجره و بيني را مبتلا مي كند و به ندرت ساير بافت هاي مخاطي يا پوست و بعضي اوقات ملتحمه چشم و يا واژن را نيز فرا مي گيرد. ضايعات ديفتري در اثر آزاد شدن سم اختصاصي باكتري ايجاد مي شود و به صورت توده اي از غشاء نامتقارن چسبيده سفيد خاكستري رنگ با نواحي ملتهب محيطي ديده مي شود.

در ديفتري گلو يا حنجره، علايم زير مشاهده مي گردد: گلو درد خفيف تا شديد، بزرگي و حساس شدن غده هاي لنفاوي گردني، علايم و نشانه هاي توكسمي.

ديفتري بيني با ترشح يك طرفه و زخم و خرناس بيني تظاهر مي يابد و خفيف ترين شكل ديفتري تنفسي است. بروز موارد مخفي يا موضعي عفونت نسبت به اشكال باليني آن بيشتر است.

تقريبا يك هفته بعد از شروع نشانه هاي بيماري، سم ديفتري مي تواند ميوكارديت ايجاد كرده و باعث بلوك قلبي و ايست قلبي ناشي از پرخوني پيشرونده آن گردد. اختلالات عصبي مشابه سندرم گيلن باره مي تواند از آثار سم باكتري باشد.

تظاهرات ديفتري پوستي شبيه زرد زخم مي باشد.

راهنماي تشخيص: مشاهده غشاء سفيد مايل به خاكستري نامتقارن در حلق، به خصوص اگر به زبان كوچك و كام دهان نيز گسترش پيدا كرده باشد، توام با التهاب لوزه ها و مخاط حلق و يا التهاب غدد لنفاوي گردن و يا خروج ترشحات سروزي از بيني.

عامل عفونت: باسيل گرم مثبت كورينه باكتريوم ديفتريا عامل بيماري است. بيوتيپ هاي گراويس، اينترمديوس و ميتيس از كورينه باكتريوم ديفتريا عامل بيماري مي باشند.

نكته1: تمام سويه هاي مايكوباكتريوم ديفتريا توكسين توليد نمي كنند بعنوان مثال از 231 سويه بيوتايپ ميتيس، 100 سويه آن غير ويرولانت بوده در حاليكه از 145 سويه گراويس، فقط يك مورد غير ويرولانت     مي باشد.

وقوع: در كشورهاي توسعه يافته بعلت واكسيناسيون روتين كودكان، ديفتري بيماري نادري است. بيماري در مناطق معتدل در ماههاي سرد و بيشتر نزد كودكان كوچكتر از 15 سال كه مايع كوبي نشده اند، شايع است. در نواحي گرمسيري، بيماري از الگوي خاصي تبعيت نمي كند و بيشتر به صورت پوستي مي باشد. بهبود وضعيت اقتصادي اجتماعي، اپيدميولوژي ديفتري را تغيير داده است. از سال 1368 بجاي واكسيناسيون كزاز در بزرگسالان، از واكسن دوگانه (كزاز- ديفتري) استفاده شده است. و در سال 1377 موارد گزارش شده ديفتري از سراسر كشور بالغ بر 11 مورد بوده است.

اپيدمي بسيار گسترده بيماري در كشورهاي استقلال يافته شوروي در بزرگسالان در سالهاي 95-1990 به دنبال سپري شدن بيش از 30 سال از كنترل موفق بيماري در اين كشورها، نشان دهنده افول تدريجي ايمني ناشي از واكسيناسيون، با افزايش سن بود و لزوم تزريق دوزهاي يادآور را در مقاطع سني مختلف نشان مي دهد. عوامل مساعد كننده آن عبارتند از: عدم واكسيناسيون، فاصله زماني با واكسن قبلي و كاهش سطح ايمني كل افراد جامعه. اين بيماري هر دو جنس را به طور يكسان مبتلا مي كند.

مخزن: انسان

روش انتقال: تماس با حاملين بيماري و يا به ندرت تماس با وسايل و لوازمي كه آلوده به ترشحات زخم هاي بيماران است، وسيله انتقال بيماري است. شيرخام نيز عامل انتقال بيماري بوده است (وسيله برد) ( ترشحات نازوفارنكسي، ترشحات ضايعات پوستي و احتمالا غبارات آلوده منبع آلودگي مي باشند.)

نكته 2: كورينه باكتريوم ديفتريا را روي زخم هاي پستان گاو نيز يافته اند كه بدليل وجود زخم و عامل بيماري در دست شيردوشان اين بيماري به آنها منتقل شده است. حاملين ديفتري كساني هستند كه يكي از سويه هاي مولد توكسين كورينه باكتريوم ديفتريا را در نازوفارنكس يا پوست خود حمل مي كنند.

دوره كمون: اين دوره معمولا 2 تا 5 روز بوده و به ندرت بيشتر خواهد بود.

دوره واگيري: دوره واگيري بيماري متفاوت است و تا وقتي كه باسيل زنده فعال در جراحات بيمار از بين نرفته است، ادامه دارد كه معمولا 2 هفته و ياكمتر طول مي كشد و به ندرت ممكن است به بيش از 4 هفته برسد. درمان موثر با آنتي بيوتيك ها سريعاً به دفع باكتري خاتمه مي دهد. حالت حاملي مزمن در بيماري نادر است.

حساسيت و مقاومت: نوزادان متولد شده از مادران ايمن، مقاومت پاسيو دارند (معمولاً قبل از 6 ماهگي از بين مي رود). ابتلا به شكل باليني و يا مخفي بيماري معمولا و نه هميشه به ايجاد مصونيت دائمي منجر مي شود. واكسيناسيون با توكسوئيد ديفتري مصونيت طولاني ايجاد مي كند ولي اين مصونيت دائمي نيست. تزريق واكسن باعث جلوگيري از ايجاد شكل عمومي بيماري مي شود ولي از تمركز باكتري ديفتري در ناحيه حلقي- بيني ممانعت نخواهد كرد.

 

Sun: پيشگيري و كنترل

 

 

الف) پيشگيري:

1- آموزش والدين نسبت به اهميت بيماري و خطرات آن و لزوم واكسينه كردن كودكان.

2- تنها روش موثر، واكسينه كردن افراد با توكسوئيد باسيل ديفتري است.

واكسيناسيون در نوزادان با واكسن كزاز و سياه سرفه (DPT) در 5 نوبت تزريق مي شود. (2 ماهگي، 4 ماهگي، 6 ماهگي، يادآور اول در 18 ماهگي و يادآور دوم در 6-4 سالگي) همچنين در سنين 16-14 سالگي اين واكسن بصورت دوگانه تزريق مي شود و از آن به بعد هر 10 سال يكبار تكرار مي شود. در افراد 7 سال و بالاتر بدليل ايجاد عوارض تزريق واكسن در سن بالا از يك واكسن ديفتري كه مقدار واحد توكسوئيد آن كمتر بوده و واكسن دوگانه بالغين ناميده مي شود(Td) استفاده مي شود.

3- واكسيناسيون افرادي كه با بيماران در تماس مي باشند مانند كاركنان بخش بهداشتي.

4- در مبتلايان به عفونت HIV بايد برنامه واكسيناسيون طبق برنامه كشوري انجام شود.

 

ب: كنترل بيماران، تماسها و محيط:

1- گزارش به مقامات بهداشتي.

2- جداسازي بيمار: تا وقتي كه كشت دو نمونه از ترشحات گلو و بيني بيمار (يا ترشحات زخمهاي جلدي) كه حداقل بعد از 24 ساعت بعد از قطع آنتي بيوتيك و هر يك با فاصله 24 ساعت از يكديگر گرفته مي شود، از نظر باكتري منفي نشده باشد، بايد بطور مطلق ايزوله نگهداري شود. اگر كشت ترشحات مقدور نباشد، 14روز بعد از خاتمه درمان با آنتي بيوتيك مناسب بيمار را مي توان براي تماس با ديگران آزاد گذاشت.

3-گندزدايي همزمان: گندزدايي تمام اشيايي كه با بيمار در تماس بوده و يا آلوده به ترشحات او گرديده ضروري است.

4- قرنطينه: بزرگسالاني كه در تماس با بيمار بوده اند در صورتي كه مشاغلي دارند كه با كودكان واكسينه نشده و يا مواد غذايي بخصوص شير در تماس هستند، بايد تا هنگامي كه نتيجه كشت منفي ترشحات گلو و بيني آنها نرسيده است، بطور موقت شغل خود را ترك نمايند.

5- رسيدگي به تماس ها: نمونه اي از ترشحات گلو، تمام كساني كه در تماس نزديك بوده اند بايد كشت شده و تا 7 روز تحت نظر باشند. يك دوره تزريق پني سيلين همراه با مصرف 7 تا 10 روز اريترومايسين خوراكي بدون در نظر گرفتن سابقه و وضعيت واكسيناسيون، توصيه مي شود. اگر واكسيناسيون طي دو سال پيش انجام شده باشد، كاري خاص لازم نيست و در صورتيكه بيش از دو سال از تزريق واكسن گذشته باشد براي تماس يافتگان يك دوز يادآور لازم است.

نكته 3: طبق پروتكل برنامه كشوري ايران، افراد واكسينه و ايمني كه در تماس نزديك با مبتلايان به ديفتري بوده اند لازم است يك نوبت واكسن دوگانه، دريافت نمايند. ضمناً افراد غير ايمني كه در تماس با مبتلايان به ديفتري بوده اند نيز لازم است همراه با دريافت واكسن، اريترومايسين خوراكي يا پني سيلين تزريقي دريافت كنند. و به مدت 7 روز تحت نظر قرار گيرند.

6- تحقيق از تماس ها و منبع عفونت: در صورتي كه نكات بالا رعايت شود، تحقيق ضرورت ندارد.

7- درمان اختصاصي: در صورتيكه بيمار مشكوك به ابتلا به ديفتري باشد، نبايد در انتظار پاسخ آزمايشگاه بود و فوراً بعد از نمونه برداري از گلو براي كشت، او را با آنتي توكسين ديفتري تحت درمان قرار مي دهيم. تزريق اين ضد سم پس از انجام آزمون حساسيت، به صورت عضلاني با 20 تا 100 هزار واحد بر حسب محل ضايعه و شدت بيماري، صورت مي گيرد. همچنين اين بيماران به مدت 14 روز تحت درمان با آنتي بيوتيك (اريترومايسين و يا پني سيلين) قرار مي گيرند.

8- در خصوص جلوگيري از عوارض بيماري نظير انسداد راه هاي تنفسي، ميوكارديت، پلي نوريت پنوموني، نارسايي كليه، انفاركتوس مغزي، آمبولي ريه، باكتريي و آندوكارديت ناشي از عامل بيماري زا نيز بايد پيشگيري نوع سوم انجام شود.( جلوگيري از عوارض بيماري)

نكته 4: آنتي توكسين ديفتري از سرم اسب تهيه مي شود.