بررسی تنفس

اهداف:

1- تعيين تعداد،‌ ريتم،‌ عمق، ‌الگوي تنفس و صداهاي تنفس

2- ثبت يافته‌ها و گزارش موارد غيرعادي

3- تهيه اطلاعات پايه براي تشخيص بيماري ها

4- تهیه اطلاعات پایه قبل از تجویز برخی داروها مثل مرفین

وسايل مورد نیاز: ساعت مچي دارای ثانيه شمار

عامل انجام كار: پرستار،‌ بهيار

ردیف

مراحل انجام کار

1

بهترين زمان براي كنترل تنفس بلافاصله بعد از كنترل نبض مي‌باشد. نوك انگشتان خود را بالاي شريان قرار بدهيد ولي به بيمار نگوييد كه قصد شمردن تنفس او را داريد،چرا كه گفتن اين موضوع تمركز بيمار را روي تنفس افزايش مي‌دهد و ممكن است تعداد تنفس را تغيير دهد.

2

تنفس را با مشاهده بالا و پايين رفتن ديواره قفسه سينه شمارش كنيد يا دست ديگر بيمار را روي قفسه سينه قرار داده، بالا و پايين رفتن آن را شمارش كنيد (هر بار بالا و پايين رفتن سینه را يك تنفس حساب كنيد).

3

تنفس را براي 30 ثانيه شمارش كرده و در 2 ضرب كنيد. در صورتي كه تنفس نامنظم است براي محاسبه تغييرات در الگو و تعداد تنفس آن را در60 ثانيه اندازه بگيريد.

4

همان طوري كه تنفس را شمارش مي‌كنيد،‌ بر مسائلي چون صداهاي تنفس از قبيل : استوپور،‌ استريدور ،خس و خس وخر خر  در بازدم توجه وآنرا ثبت کنيد.

5

تعداد،عمق، نظم و صداهای تنفسی بیمار را ثبت کنید.

 

نکات آموزشی :

- استوپور صداي خرناس مانندي است كه در اثر تجمع ترشحات تراشه و برونش هاي بزرگ حاصل مي شود. اين صدا را در بيماراني كه اختلالات نورولوژيك دارند يا در كما هستند،‌ سمع كنيد. استريدور صداي كلاغ مانندی در دم مي‌باشد كه در هنگام انسداد مجاري فوقاني تنفسي در بيماري هایي مانند: لارنژيت ،‌ خروسك يا وجود جسم خارجي شنيده مي‌شود.

توجهات در اطفال :‌ زماني كه صداي استريدور را در اطفال و كودكان مي‌شنويد به فرو رفتگي زير جناق سينه يا عضلات بين دنده‌اي توجه كنيد.

ـ خس خس به علت انسداد نسبي برونش های كوچك تر يا برونشيول ها در مرحله بازدم پدید می آید. اين صداي پر زيرو بم منظم در بيماران داراي آمفيزم و آسم شايع مي باشد.

تشخيص الگوهاي تنفسي

چارت زيرانواع الگوهاي شايع تنفسي و عامل احتمالي آن ها را نشان مي‌ دهد. تشخيص اين الگوها جهت تشخيص علل و تاثير بر بيمار بسيار مهم است.

نوع

مشخصات

علل احتمالي

آپنه

عدم وجود تنفس پريوديك

ـ گرفتگي مكانيكي راه هوايي

ـ عواملي كه بر مركز تنفس در صل‌النخاع تاثير مي‌گذارد.

آپنوستيك

دم طولاني و با تقلا كه به دنبال آن بازدم خيلي كوتاه و ناكافي به وجود مي‌آيد

ضايعات مركز تنفس

برادی پنه

تنفس منظم و آهسته با عمق يكنواخت

ـ الگوي طبيعي در زمان خواب

ـ‌ شرايط تاثير گذار بر مركز تنفس ،‌ اختلالات متابوليك،‌ عدم جبران تنفسي،‌ استفاده از الكل و مواد مخدر

شاين- استوك

تنفس سريع و عميق بين 30 تا 170 بار در دقيقه با دوره‌هاي آپنه به مدت 20 تا 60 ثانيه

افزايش فشار داخل مغز، نارسايي شديد احتقاني قلب، نارسايي كليه، مننژيت

يوپنئاEupnea (تنفس طبیعی)

تعداد و ريتم طبيعي

تنفس نرمال

كاسمال

Kussmaul

تنفس سريع،‌ یابیشتراز 20 بار در دقيقه، عميق (مثل آه كشيدن)، ‌تنفس بدون توقف

نارسايي كليه، ‌اسيدوزمتابوليك خصوصاً‌ كتواسيدوز ديابتي

تاكي پنه

tachypnea

تنفس سريع ،‌ افزايش تعداد همراه با افزايش دماي بدن،‌ با 1 درجه افزايش بدن 4 تنفس افزوده مي‌شود.

پنوموني،‌ الكالوز تنفسي جبران شده، نارسايي تنفسي ،‌ صدمات مركز تنفس و مسموميت با سالیسيلات‌ها

 

نکات آموزشی:

- در كودكان، خرخر نشان‌دهندة دیسترس تنفسي قريب‌الوقوع مي‌ باشد.

- در سالمندان، خرخر در زمان بازدم نشان دهندة  انسداد نسبی راه هوايي يا رفلكس عصبي عضلاني می باشد.

- در بررسی تنفس حركات سينه بيمار را نگاه كنيد و به تنفس او براي تعيين ريتم و صداهاي تنفسي گوش دهيد و از الگوي بالا استفاده كنيد.

- در تعيين ديگر صداهاي تنفس مثل كراكل‌ها ورونكاي‌ شما نياز به گوشي خواهيد داشت.

- بيمار را از نظر استفاده از عضلات كمكي از قبيل استفاده از عضلات ذوزنقه‌اي ، جناغي و گردنی مشاهده کنيد. استفاده از اين عضلات نشان‌دهندة‌ ضعف ديافراگم و عضلات بين دنده‌اي خارجي که بزرگترين عضلات موثر درتنفس مي باشند،است.

- تنفس كمتر از4 تا 8 تا در دقيقه معمولاً‌ غيرطبيعي است. شروع ناگهاني هر كدام از تنفس ها را بايد گزارش كرد. بيمار را از نظر علايم سختي تنفس از قبيل موارد زیر بررسی کنید:

- براي تشخيص سيانوز به علايمي مانند تغيير رنگ مايل به آبي در مخاط، بستر ناخن ها،‌ لب ها،‌ زير زبان ،‌ مخاط گونه يا ملتحمه چشم توجه كنيد.

- در بررسي وضعيت تنفسي مددجو به تاريخچه شخصي و خانوادگي وي توجه كنيد. از او دربارة استعمال دخانيات ( تعداد سال‏ها و تعداد سيگار در  روز ) سوال كنيد.

توجهات در کودکان

- تعداد تنفس در کودکان در پاسخ به ورزش،‌ بيماري و هيجانات ممكن است دوبرابر شود . تعداد تنفس طبيعي در نوزادان 30 تا 80 بار در دقيقه ،‌ نوپايان 20 تا 40 بار ،‌كودكان در سن مدرسه و بالاتر 15 تا 25 بار در دقيقه مي‌باشد. كودكان در سن 15 سالگي معمولاً‌ به ميزان تنفس بزرگسالان ( 12 تا 20) مي رسند.