پایگاه اطلاع رسانی پرستاری

رديف كد  واحد جراحي
  پوست و ضمائم 
  پوست، مخاط و بافت زير جلدي
متخصصين مرتبط: پوست، جراحي عمومي، ارتوپدي، ENT  
1 00-100ج* انسيزيون و درناژ کيست سباسه عفوني يا غير عفوني، منفرد 8/0
2 01- * ضايعه دوم 4/0
3 02- * بيشتر از دو، به ازاء هر ضايعه اضافي 2/0
4 03- * همراه با برداشت کامل ساک و ترميم حفره 1
5 20- * انسيزيون و درناژ فورانکل 8/0
6 60- * انسيزيون و درناژ آبسه، ساده 8/0
7 61- مشکل  6/1
8 80- درناژ کيست پيلونيدال، ساده 8/0
9 81- مشکل 2/1
10 00-101 ج* درناژ ناخن يا دور ناخن 9/0
11 01- * متعدد 5/1
12 20- * انسيزيون و برداشت جسم خارجي، بافت زير جلدي، ساده 8/0
13 21- مشکل  2
14 40- * درناژهماتوم، ساده 8/0
15 41- مشکل 6/1
16 60- * پونکسيون يا آسپيراسيون آبسه، هماتوم يا کيست 6/0
17 80- انسيزيون و درناژ مشکل، عفونت شديد محل عمل 1
  اکسيزيون 
18 00-110 ج دبريدمان وسيع عفونتهاي پوستي يا اگزما 6/0
19 50- کورتاژ ضايعه خوش خيم با يا بدون کوتريزاسيون، منفرد 5/0
20 51- هر چهار ضايعه اضافي يا کمتر 2/0
  ضايعات خوش خيم 
  هيدرادنيت(التهاب غدد عرق) 
21 50-114 ج زير بغلي، با بخيه اوليه 1
22 62- مغبني، با بخيه اوليه 5/1
23 70- پرينه اي، دور مقعدي يا دور نافي، با بستن اوليه 2
  ضايعات بدخيم 
  اکسيزيون 
  تنه، بازوها، ساقها 
24 00-116ج ضايعه با قطر تا 5/0 سانتي متر 3/1
25 01- ضايعه با قطر 5/0 تا 1 سانتي متر 7/1
 

رديف كد  واحد جراحي
26 02- ضايعه با قطر 1 تا 2 سانتي متر 1/2
27 03- ضايعه با قطر 2 تا 3 سانتي متر 4/2
28 04- ضايعه با قطر 3 تا 4 سانتي متر 8/2
29 06- ضايعه با قطر بيش از 4 سانتي متر 2/3
  پوست سر و گردن، دستها، پاها، ناحيه تناسلي 
30 20-116ج ضايعه با قطر تا 5/0 سانتي متر 2
31 21- ضايعه با قطر 5/0 تا 1 سانتي متر 3
32 22- ضايعه با قطر 1 تا 2 سانتي متر 4
33 23- ضايعه با قطر 2 تا 3 سانتي متر 5
34 24- ضايعه با قطر 3 تا 4 سانتي متر 6
35 26- ضايعه با قطر بيش از 4 سانتي متر 7
  صورت، گوشها، پلکها، بيني، لبها 
36 40-116ج ضايعه با قطر تا 5/0 سانتي متر 3
37 41- ضايعه با قطر 5/0 تا 1 سانتي متر 4
38 42- ضايعه با قطر 1 تا 2 سانتي متر 5
39 43- ضايعه با قطر 2 تا 3 سانتي متر 6
40 44- ضايعه با قطر 3 تا 4 سانتي متر 7
41 46- ضايعه با قطر بيش از 4 سانتي متر 8
  ناخنها 
42 30-117*ج جداسازي ناقص يا کامل، ساده و منفرد بستر ناخن 8/0
43 40-* انسيزيون و درناژ هماتوم زير ناخن 6/0
44 50-* اکسيزيون بستر ناخن بصورت ناقص يا کامل(مثلاً ناخن فرورفته در گوشت) براي برداشت دائمي 5/2
45 52- با آمپوتاسيون قسمتي از بند ديستال انگشت 8/3
46 65- اگسيزيون گوه اي چين پوستي ناخني(ناخن درگوشت فرو رفته) 2/1
  متفرقه 
47 70-117ج اکسيزيون کيست يا سينوس پيلونيدال، ساده 2/2
48 71- وسيع 5/6
  ترميم ساده 
  پوست سر، گردن، زير بغل، اعضاي تناسلي خارجي، تنه و اندامها 
49 01-120 ج* تا 5/2 سانتي متر 1
50 02-* 5/2 تا 5/7 سانتي متر 4/1
51 04-* 5/7 تا 5/12 سانتي متر 8/1
52 05- 5/12 تا 20 سانتي متر 2/2
53 06- 20 تا 30 سانتي متر 6/2
 

رديف كد  واحد جراحي
  صورت، گوشها، پلکها، بيني، لبها و پرده هاي مخاطي 
54 11-120ج* تا 5/2 سانتي متر 1/1
55 13-* 5/2 تا 5 سانتي متر 4/1
56 14-* 5 تا 5/7 سانتي متر 7/1
57 15- 5/7 تا 5/12 سانتي متر 2
58 16- 5/12 تا 20 سانتي متر 3/2
59 17- 20 تا 30 سانتي متر 8/2
  ترميم نوع بينابيني 
  پوست سر، تنه، زير بغل، اندامها(به جز دستها و پاها) 
60 31-120ج تا 5/2 سانتي متر 2/1
61 32- 5/2 تا 5/7 سانتي متر 7/1
62 34- 5/7 تا 5/12 سانتي متر 2/2
63 35- 5/12 تا 20 سانتي متر 7/2
  گردن، دستها، پاها و اعضاي تناسلي 
64 41-120 ج تا 5/2 سانتي متر 5/1
65 42- 5/2 تا 5/7 سانتي متر 2
66 44- 5/7 تا 5/12 سانتي متر 5/2
67 45- 5/12 تا 20 سانتي متر 3
  صورت، گوشها، پلکها، لبها، بيني و پرده هاي مخاطي 
68 51-120ج تا 5/2 سانتي متر 6/1
69 52- 5/2 تا 5  سانتي متر 2/2
70 53- 5 تا 5/7 سانتي متر 8/2
71 54- 5/7  تا 5/12 سانتي متر 4/3
  سوختگيها، درمان موضعي 
72 00-160ج* درمان ابتدايي، سوختگي درجه يک، زمانيکه فقط درمان موضعي لازم باشد 5/0
73 20-* بدون بيهوشي، کوچک 6/0
74 25-* بدون بيهوشي، متوسط(براي مثال کل يک اندام يا تمام صورت) 1
75 30- بدون بيهوشي، بزرگ(براي مثال بيشتر از يک اندام) 2
  پستان
متخصص مرتبط: جراحي عمومي، جراحي قفسه سينه 
76 00-190ج پونکسيون و آسپيراسيون کيست 2/1
77 20- ماستوتومي با اکسپلوراسيون يا درناژ آبسه عمقي 3
78 00-191ج نمونه برداري پستان، سوزني(عمل مستقل) 1/1
  دستگاه استخواني عضلاني
متخصص مرتبط: جراح عمومي ، ارتوپدي، ENT 
 

رديف كد  واحد جراحي
79 00-200ج انسيزيون آبسه سطحي بافت نرم ثانويه به استئوميليت 1
80 00-202ج نمونه برداري عضلاني، سطحي 1/1
81 06- نمونه برداري سوزني از عضله، از طريق جلد 1/1
  وارد کردن يا خارج کردن 
82 20-205ج* خارج کردن جسم خارجي از عضله، ساده 7/1
83 00-206ج آرتروسنتز، آسپيراسيون يا تزريق، مفصل کوچک (مثل انگشتان دست و پا) 4/0
84 05- آسپيراسيون يا تزريق مفصل يا بورس متوسط 6/0
85 10- آسپيراسيون يا تزريق مفصل يا بورس بزرگ 6/0
  سر 
  شکستگي و يا در رفتگي 
86 10-213 ج شکستگي بيني، باز يا بسته بدون جا اندازي 1/1
87 15- جااندازي بسته، ساده(با دست)  2/1
88 80-214ج در رفتگي فکي – گيجگاهي، با جااندازي بسته و ساده، بار اول يا دفعات بعد  4
  شانه 
  شکستگي و يا در رفتگي ارتوپدي
متخصص مرتبط: ارتوپدي 
89 00-235ج شکستگي بسته ترقوه بدون جااندازي 2/2
90 05- جا انداختن با دست 5/3
91 70- شکستگي بسته استخوان شانه بدون جا اندازي 6/1
92 75- جااندازي با دست(با يا بدون شکستگي مفصل شانه) 8/2
93 50-236ج در رفتگي بسته شانه، جا اندازي با دست، بدون بيهوشي 7/2
  بازو و آرنج 
94 75-240ج اکسيزيون تومور خوش خيم، عمقي، زير فاشيا يا بين عضلاني 3
  شکستگي و يا در رفتگي 
95 30-245ج شکستگي بسته سوپراکونديلر و ترانس کونديلر، بدون جا اندازي 5/2
96 35- جا اندازي با دستکاري 3/5
97 60- شکستگي اپي کونديل داخلي يا خارجي، بسته، بدون جااندازي 2/2
98 76- شکستگي کونديل داخلي يا خارجي، بسته، بدون جااندازي 3/1
99 77- جا اندازي با دستکاري 4
100 40-246ج در رفتگي سرراديوس در کودکان، جا اندازي با دستکاري 2
101 50- شکستگي سر يا گردن راديوس، بسته، بدون جا اندازي 2
102 55- جا اندازي با دستکاري راديوس 5/3
103 70- شکستگي بسته انتهاي پروگزيمال اولنا(زائده اوله کرانون)، بدون جا اندازي 2
  ساعد و مج 
104 65-250ج* نمونه برداري سطحي از بافت نرم 3/1
105 11-251 ج اکسيزيون گانگليون مچ (قدام يا خلف) 4
 

رديف كد  واحد جراحي
  شکستگي يا در رفتگي 
106 00-255ج شکستگي تنه راديوس، بسته، بدون جا اندازي 2/2
107 05- جا اندازي با دستکاري شکستگي تنه راديوس 3/4
108 30- شکستگي تنه اولنا، بسته، بدون جا اندازي 3/3
109 35- جا اندازي با دستکاري 4
110 60- شکستگي تنه راديوس و اولنا بسته بدون جا اندازي 9/2
  دست و انگشتان 
111 10-260ج* درناژ آبسه نوک انگشت، ساده 8/0
112 60-261 ج اکسيزيون ضايعه غلاف يا کپسول تاندون(مانند کيست يا گانگليون) 4
  شکستگي و يا در رفتگي 
113 00-266ج شکستگي متاکارپ، منفرد، بسته، بدون جا اندازي 5/1
114 05- جا اندازي با دستکاري 5/2
115 41- در رفتگي مفصل کارپومتاکارپ (شست) جا اندازي با دستکاري 2
116 45- شکستگي و يا در رفتگي کارپومتاکارپ (مانند شکستگي بنت)، بسته، جااندازي با دستکاري 4
117 00-267ج در رفتگي مفصل متاکارپوفالانژيال، بسته، منفرد، جا اندازي با دستکاري، بدون بيهوشي 9/1
118 20-* شکستگي بند انگشت، پروگزيمال يا مياني، بسته بدون جااندازي 5/1
119 25- شکستگي بند انگشت بدون جااندازي با دستکاري 1/2
120 50-* بند ديستال، بسته بدون جا اندازي 8/0
121 70- در رفتگي مفاصل انگشتان، بسته، منفرد، جا اندازي با دستکاري، بدون بيهوشي 1
  لگن و مفصل ران 
122 30-272ج شکستگي انتهاي پروگزيمال يا گردن فمور، بسته، بدون جااندازي 2
  شفت فمور و مفصل زانو 
  شکستگي و يا در رفتگي 
123 30-275ج شکستگي قسمت پروگزيمال تيبيا، بسته، بدون جا اندازي 3
124 50- در رفتگي زانو، بسته، جا اندازي با دستکاري، بدون بيهوشي 3/2
125 60- در رفتگي بسته پاتلا، جا اندازي با دستکاري، بدون بيهوشي 3/2
  ساق پا و مچ پا 
  شکستگي و يا در رفتگي 
126 50-277ج شکستگي بسته تيبيا، جا اندازي بدون دستکاري 6/3
127 80- جا اندازي شکستگي بسته انتهاي پروگزيمال يا شفت فيبولا، بدون دستکاري 2
128 81- جا اندازي با دستکاري 3
 

رديف كد  واحد جراحي
129 08-278ج شکستگي هر دو مالئول مچ پا، بسته، بدون جا اندازي با دستکاري 3
130 40- در رفتگي مچ پا، بسته، جا اندازي با دستکاري، بدون بيهوشي 8/1
  پا 
131 00-284ج شکستگي استخوان پاشنه، بسته، جا اندازي بدون دستکاري 6/2
132 70- متاتارس ها، شکستگي، بسته(ساده)، جا اندازي بدون دستکاري 2/2
133 90- بندهاي انگشتان، شکستگي انگشت بزرگ پا، بسته، جا اندازي بدون دستکاري 1
134 95- جا اندازي با دستکاري 1/1
  گچ گيري و باند پيچي
متخصص مرتبط: جراحي عمومي، ارتوپدي 
  تنه و اندام فوقاني 
135 49-290ج باندپيچي به شکل 8 (مانند شکستگي ترقوه) 3/1
136 55- اسپايکاي شانه 2
137 58- گچ گيري ولپو 3/1
138 65- شانه تا دست(بلند) 8/0
139 75-* آرنج تا انگشتان(کوتاه) 6/0
140 85-* دست و پايين ساعد(به صورت دستکش) 6/0
  آتل و باندپيچي 
141 05-291ج* آتل بلند بازو(شانه تا دست) 6/0
142 25-* آتل کوتاه (ساعد تا دست)، استاتيک 5/0
143 26- غير استاتيک(ديناميک) 3/1
144 30-* آتل انگشت، استاتيک 5/0
145 31- غير استاتيک (ديناميک) 3/1
146 00-292ج باند پيچي، قفسه صدري 4/0
147 20- قسمت تحتاني پشت 5/0
148 40- شانه(ولپو) 6/0
149 60-* آرنج- مچ 3/0
150 80-* دست – انگشتان 3/0
  اندام تحتاني 
151 05-293ج اسپايکاي لگن، يکطرفه 2
152 25- دو طرفه يا يک اسپايکا 2/2
153 45- گچ بلند پا(ران تا انگشتان پا) 1/1
154 55- قابل راه رفتن(کف دار) 3/1
155 65- گچ سيلندري 1
156 05-294ج* گچ کوتاه پا(زير زانو تا انگشتان پا) 8/0

 

رديف كد  واحد جراحي
157 35- گچ در برگيرنده تاندون کشکک (PTB) 5/1
  آتل 
158 05-295ج* آتل بلند پا(از ران تا مچ يا انگشتان) 7/0
159 15-* آتل کوتاه پا(از ساق تا کف پا) 6/0
  باند پيچي 
160 20-295ج لگن 5/0
161 30-* زانو 4/0
162 40-* مچ پا 3/0
163 50-* انگشتان پا 5/0
164 80- پوتين اونا 5/0
165 90- باند پيچي اتل دنيس براون 3/1
  بيني 
  انسيزيون 
166 00-300ج درناژ آبسه يا هماتوم (از داخل) 3/1
167 20- تيغه بيني 4/1
  اکسيزيون 
169 00-301ج نمونه برداري، بافت نرم داخل بيني 7/0
170 10- اکسيزيون پوليپ هاي بيني 4/2
171 11- دو طرفه 4/3
  برداشتن جسم خارجي 
172 00-303 ج برداشتن جسم خارجي بيني 1
  تخريب 
173 00-308 ج کوتريزاسيون توربينت ها، يکطرفه يا دو طرفه، سطحي (عمل مستقل) 8/0
174 05- اينترامورال 6/1
175 20- کرايوسورجري (يکطرفه يا دو طرفه ) 1/3
176 01-309 ج کنترل خونريزي قدامي بيني يکطرفه (با يا بدون کوتريزاسيون يا تامپون قدامي) 3/1
177 02- کنترل خونريزي قدامي بيني دوطرفه (با يا بدون کوتريزاسيون يا تامپون قدامي) 9/1
178 03-  کنترل خونريزي قدامي بيني، مشکل، يکطرفه (کوتريزاسيون، بي حسي موضعي، تامپون) 3/1
179 04- دو طرفه 5/2
180 05- خلفي (با تامپون خلفي، با يا بدون کوتريزاسيون و يا تامپون خلفي) بار اول 7/2
181 00-310 ج شستشو از طريق کانالاسيون، سينوس ماگزيلا، يکطرفه (سوراخ کردن آنتروم يا از راه مجراي طبيعي) 1
182 01- دو طرفه 5/1
183 02- سينوس اسفنوئيد 1
 

رديف كد  واحد جراحي
  آندوسکوپي 
184 50-312 ج آندوسکوپي بيني، تشخيصي (شامل معاينه مه آتوس مياني، انفانديبولوم و مجاري سينوسها) 1/1
  حنجره 
  آندوسکوپي 
185 05-315 ج لارنگوسکوپي غير مستقيم، بدون نمونه برداري (عمل مستقيم) 5/1
186 10- غير مستقيم با بيوپسي 5/1
187 11- با برداشتن جسم خارجي 6/1
188 15- مستقيم، براي آسپيراسيون، شامل نوزاد 7/0
  دستگاه گوارش 
  وستيبول دهان
متخصصين مرتبط: جراحي عمومي، جراح فک و صورت، جراح لثه 
189 00-408 ج درناژ آبسه، کيست، هماتوم، ساده 8/0
190 01- مشکل 1
191 04- برداشتن جسم خارجي فرو رفته 8/0
192 19- اکسيزيون يا تخريب فرنوم لابيال يا بوکال (فرنومکتومي، فرنولکتومي، فرنکتومي) 5/1
  زبان کف دهان 
  انسيزيون 
193 00-410 ج درناژ آبسه زبان، کف دهاني، زباني 8/0
194 05- زير زباني سطحي 8/0
195 06- عمقي، سوپراميلوهيوئيد 8/0
196 07- زير چانه 8/0
197 08- تحت فکي 8/0
198 09- ماضغه اي 8/0
  ترميم 
199 50-412 ج ترميم بريدگي تا 5/2 سانتي متر، 3/2 قدامي زبان يا کف دهان 1/1
  کام و زبان کوچک 
200 00-420 ج درناژ آبسه کام يا زبان کوچک 8/0
201 00-421 ج نمونه برداري کام، زبان کوچک 8/0
  غدد و مجراي بزاق 
  انسزيون 
202 00-423 ج درناژ آبسه، بنا گوشي، ساده 8/1
203 05- مشکل 3
204 10- تحت فکي يا زير زباني، داخل دهاني 2/1
205 60-426 ج فراخ سازي يا کتترايزاسيون مجراي بزاقي با يا بدون تزريق  6/0
  حلق، آدنوئيد، لوزه ها 
206 00-427 ج درناژ آبسه پري تانسيلار (آنژين لودويگ) 3/1

 

رديف
كد  واحد جراحي
  مري
متخصصين مرتبط: جراح عمومي، متخصصين داخلي **و فوق تخصص گوارش و کبد 
  آندوسکوپي 
207 00-432ج ازوفا گوسکوپي ريجيد يا فيبراپتيک، تشخيصي (پايه) 8/3
208 04- با تزريق مواد اسکلروزان براي واريس مري  5/5
209  PH متري (حداقل 24ساعت)*** 5/72K داخلي
210  مانومتري مري *** 50K داخلي
211 35- آندوسکوپي دستگاه گوارش فوقاني (مري، معده و هر کدام از دئودنوم يا ژژونوم که مناسب باشد): تشخيصي (پايه) 2/4
212 39- با نمونه برداري و جمع آوري نمونه (برس زدن يا شستشو براي سليتولژي) 8/4
213 47- با برداشتن جسم خارجي 5
214 51- با برداشت پوليپ (ها) 5/5
  رکتوم 
  آندوسکوپي 
215 00-453 ج پروکتوسيگموئيدوسکوپي، تشخيصي (عمل مستقل) (پايه) 7/0
216 02- با جمع آوري نمونه (با برس يا شستشو براي بررسيهاي سايتولوژيک) 2/1
217 10- با درآوردن پوليپ يا پاپيلوما 2
218 30- سيگموئيدوسکوپي فيبراپتيک قابل انعطاف: تشخيصي (پايه)3/1 3/1
219 31- با نمونه برداري 8/1
220 33- با درآوردن پوليپ (ها) 2
  انسيزيون 
221 50-460 ج انسيزيون و درناژ آبسه پري آنال سطحي 
222 83- انسيزيون هموروئيد ترومبوزه خارجي 8/0
223 10-462 ج کريپتکتومي منفرد، در مطب متعدد 3
224 20- پاپيلکتومي يا اکسيزيون تکمه منفرد 6/0
  آندوسکوپي 
225 00-466 ج آندوسکوپي، تشخيصي (عمل مستقل) 3/0
226 02- با جمع آوري نمونه (برس کشيدن يا شستشو براي بررسيهاي سايتولوژيک) 3/0
  دستگاه ادراري
متخصص مرتبط: جراح کليه و مجاري ادرار 
  آندوسکوپي 
227 00-520 ج سيستواورتروسکوپي (عمل مستقل)، در مطب، (عمل پايه) 2
228 05- با کاتترگذاري درون جالب، با يا بدون شستشو، وارد کردن مايعات بصورت قطره قطره يا انجام اورتروپيلوگرافي بدون احتساب اقدامات راديلوژيک 3
229 07- و نمونه برداري با برس از حالب يا لگنچه کليه براي سايتولوژي 4
230 10- با کاتترگذاري درون مجراي انزالي 3
** طبق بخشنامه ها و دستورالعملهاي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي مبني بر احراز شرايط جهت انجام اعمال فوق
*** ارزش کدهاي ستاره دار شده براساس مصوبه شورايعالي بيمه تعيين گرديده است.

   
رديف کد  واحد جراحي
231 11- وارد و خارج کردن استنت دائمي 4
  مجراي ادراري 
  انسيزيون 
232 20-530 ج مه آتوتومي، شکافت مه آتوس (عمل مستقل)، به استثناء شير خواران 2
233 40- درناژ آبسه عمقي دور مجرا 3
  دستکاري 
234 00-536 ج متسع کردن تنگي مجرا از طريق عبور سوند در مردان، بار اول 5/0
235 20- متسع کردن تنگي مجرا با استفاده از فيلي فورم و سوند در مردان، بار اول 9/0
236 70-* سونداژ، ساده 3/0
  دستگاه تناسلي مذکر 
  آلت 
  اکسيزيون 
237 61-541 ج* ختنه به روش جراحي در صورتيکه وسايل مصرفي توسط بيمه شده تهيه گردد 3
238 61-541 ج* ختنه به روش جراحي در صورتيکه وسايل مصرفي توسط پزشک تهيه گردد 5
  مجراي دفران 
  اکسيزيون 
  دستگاه تناسلي مؤنث
متخصص مرتبط: زنان و زايمان 
239 20-564 ج انسيزيون و درناژ آبسه بارتولن، يکطرفه 8/0
240 52-574 کولپوسکوپي 2
241 00-566 ج نمونه برداري از فرج (عمل مستقل) کوتريزاسيون گردن رحم، الکتريکي يا حرارتي  7/0
242 00-575 ج نمونه برداري يا اگسيزيون موضعي ضايعه، با يا بدون فولگوراسيون 8/0
243 10- کوتريزاسيون گردن رحم، الکتريکي يا حرارتي 8/0
244 11- کرايوکوتري، بار اول يا تکراري 1
245 00-581 ج نمونه برداري آندومتر، بصورت ساکشن 8/0
246 01- نمونه برداري سيتولوژي از آندومتر (مثلاً با جت واشر يا برس) 8/0
247 01- خارج کردن وسيله داخل رحمي 5/0
  دستگاه عصبي
متخصص مرتبط: جراح اعصاب، ارتوپدي 
  جمجمه، پرده هاي مغزي و مغز 
  پونکسيون براي تزريق، درناژ يا آسپيراسيون 
248 20-610 ج پونکسيون ونتريکول، از راه bore  hole قبلي، فونتانل يا کاتتر، مخزن داخل ونتريکول 2
249 50- پونکسيون سيسترن (عمل مستقل) 5/2
250 70- پونکسيون لوله شانت مربوط به مخزن براي آسپيراسيون يا تزريق 6/1
  ستون فقرات و طناب نخاعي 
251 70-622 ج پونکسيون مايع نخاع 1

 

رديف كد  واحد جراحي
  اعصاب خارج جمجمه اي و اعصاب محيطي سيستم عصبي خودکار 
  بلوک عصبي سوماتيک 
252 00-644 ج عصب سه قلو، هر تقسيم يا شاخه آن 5/2
253 02- عصب صورتي 8/1
254 05- عصب بزرگ پس سري 7/0
255 08- عصب واگ 2/1
256 10- عصب فرنيک 2/1
257 12- عصب اکسسوري نخاعي 2/1
258 13- شبکه گردني 2/1
259 15- شبکه بازوي 5/1
260 17- آگزيلاري 5/1
261 18- عصب فوق کتفي 5/1
262 20- عصب بين دنده اي (به ازاء هر سطح) 5/1
263 21- چندين عصب، بلوک منطقه اي 5/1
264 25- عصب ايلئواينگوئينال، ايلئوهايپوگاستريک 5/1
265 30- عصب پودندال 5/1
266 35- عصب پاراسرويکال (رحمي) 5/1
267 40- عصب پشتي، کمري 5/1
268 41- چندين عصب، بلوک منطقه اي 5/1
269 42- يک سطح، کمري 9/1
270 43- هر سطح اضافي کمري 1/1
271 45- عصب سياتيک 5/1
272 50- ساير اعصاب محيطي يا شاخه هاي آن 6/0
  بلوک عصبي سمپاتيک 
273 05-645 ج گانگليون اسفنو پالاتين 3/1
274 08- سينوس کاروتيد (عمل مستقل) 3/1
275 10- گانگليون ستاره اي (سمپاتيک گردني) 3/1
276 20- کمري يا پشتي (سمپاتيک پاراورتبرال) 5/1
277 30- شبکه سلياک، با يا بدون کنترل راديولوژيک 3/1
  اعصاب محيطي 
278 50-645 ج کارگذاري محرک عصبي بطور سطحي 1
  چشم و ضمائم چشمي
 متخصص مرتبط: متخصص چشم 
  کره چشم 
279 05-652ج* درآوردن جسم خارجي از ملتحمه، سطحي  7/0
280 10- فرورفته(شامل کانکريشن) زير ملتحمه يا اسکلرا(غير نافذ) 8/0
281 20- از قرنيه بدون اسليت لامپ 8/0

 

رديف كد  واحد جراحي
282 70- ترميم پارگي، ملتحمه، با يا بدون بريدگي غير سوراخ کننده اسکلرا، ترميم ساده 2
283 00-653ج کراتوتومي، علامت گذاري 2
284 30- خراشيدن روي قرنيه، تشخيصي، براي اسمير يا کشت 6/0
285 35- برداشتن اپي تليوم قرنيه با يا بدون کموکوترايزاسيون(کورتاژ يا خراش دادن) 1
286 50- ترموکوتريزاسيون، کرايوتراپي ضايعه قرنيه 3/1
287 00-658ج پاراسنتز اتاقک قدامي چشم با آسپيراسيون تشخيصي مايع زلاليه(عمل مستقل) 3
288 20-660ج تزريق هوا يا مايع به داخل اتاقک قدامي(عمل مستقل) 5/2
289 30- تزريق دارو به داخل اتاقک قدامي 5/1
290 00-667ج سيکلودياترمي، بار اول 7
291 01- دفعات بعدي 7
292 20- سيکلوکرايوتراپي (کرايوتراپي) جسم مژگان، بار اول 7
293 21- دفعات بعدي 7
294 61- ايريدوتومي توسط فتوکواگولاسيون(يک يا چند مرحله)براي گلوکوم 10
295 00-668ج شکافتن کپسول عدسي با ليزر (يک يا چند مرحله) 7/5
296 02-668 شکافتن کپسول عدسي با ليزر (يک يا چند مرحله) 7/5
297 ** سونوگرافي چشم A اسکن و B اسکن **
298 ** آنژيوگرافي چشم «وجود ترالي اورژانس در مطب ضروري است» **
  ضمائم چشمي 
299 10-672 تخريب ضايعه موضعي رتين با فتوکواگولاسيون 12
300 50-673ج نمونه برداري عضله خارجي چشم 10
301 00-675ج تزريق رتروبولبار دارو 2/1
302 05- تزريق رتروبولبار الکل 2/1
303 15- تزريق داخل کپسول تنون 8/0
304 10-677ج تارسورافي برشي 1
305 15- کانتوتومي (عمل مستقل) 5/1
306 00-678ج اکسيزيون شالازيون، منفرد 3/1
307 01- متعدد، در يک پلک 2/1
308 05- در بيش از يک پلک 2
309 20- اصلاح تريكيازيس، درآوردن مو با فورسپس، يك يا چند مژه  4/0
310 80- تارسورافي، براي چسبندگي هاي بين دولبه پلك(بلفارورافي، كانتورافي) 5/4
311 14-679ج ترميم اكتروپيون، با بخيه 4
312 15- اكتروپيون با ترمو كوتر 2
313 30- بخيه زخم تازه پلك كه لبه پلك، ملتحمه پلكي و يا صفحه تارس را در برگيرد، با ترميم ساده و مستقيم 5/5
314 38-* درآوردن جسم خارجي فرورفته در پلك 7/0
** رديفهايي که با دو ستاره مشخص گرديده اند براساس کتابچه تعرفه هاي خدمات تشخيصي که هر سال توسط هيئت محترم وزيران تصويب و ابلاغ مي گردد قابل محاسبه و پرداخت مي باشد.
 

رديف
كد  واحد جراحي
315 20-680ج انسيزيون ملتحمه، تخليه كيست(عمل مستقل) 6/0
316 40- اكسيزيون فوليكولهاي ملتحمه(مثلاً براي تراخم) 7/0
317 00-682ج تزريق زير ملتحمه 1
318 00-688ج ديلاتاسيون پونكتوم اشكي، با يا بدون شستشو، يكطرفه يا دو طرفه 8/0
319 40- ميل زدن كاناليكولهاي اشكي،با يا بدون شستشو 8/0
  گوش 
  گوش خارجي 
320 00-690ج* درناژ آبسه يا هماتوم گوش خارجي، ساده 1
321 00-692ج* در آوردن جسم خارجي از مجراي خارجي گوش 8/0
322 10-* تخليه سرومن سفت شده، از يك يا هر دو گوش(عمل مستقل) 6/0
323 10-692* شستشوي گوش (يك يا هر دو) 6/.
324 00-694 بادكردن شيپوراستاش، كاتترـ (هوا دادن گوش) 3/0
  خدمات عمومي چشم پزشكي واحد داخلي
325 25-922ط افتالموسكوپي وسيع، مثلاً براي جدا شدن شبكيه، با يا بدون نماي شماتيك يا ترسيم و يا بيوميكروسكوپي، بار اول 5/5
326 80-922ط مطالعه پتانسيل هاي بينايي، با ارزيابي تشخيصي طبي 27
  قلبي و عروقي
متخصص مرتبط: داخلي، قلب و عروق 
327 50-929 * احياء قلبي ريوي 28
328 00-930ط* الكتروكارديوگرام(ECG) با تفسير و گزارش(ثبت تفسير و گزارش در برگه دفترچه جهت پزشک عمومي الزامي است) 8/7
329 15و18-930ط تست (ورزش) استرس قلبي ـ عروقي (رديف 37-(81 مورد قلب و عروق)) 51
330 58-932ط هولترمانيتورينگ 12 ساعته 40
331 62/932ط هولترمانيتورينگ 24 ساعته 60
332 ــــــ اكوكارديوگرافي کامل شامل داپلر- M-mode، 2D، کالر (رديف 29 (81 مورد قلب و عروق )) 94
333 ـــــــ اكوكارديوگرافي شامل داپلرـ M-mode، 2D، (رديف 30 (81 مورد قلب و عروق) 72
  ريوي
متخصص مرتبط: داخلي، فوق تخصص ريه، متخصص بيهوشي** 
334 10-940ط اسپيرومتري ** 5/10
335 70-940ط اسپيرومتري همراه با مصرف اسپري (بطور كامل) ،(معادل كتاب تعرفه)** 35

** پزشکان واجد شرايط انجام اسپيرومتري : متخصصين رشته هاي داخلي ريه، ايمونولوژي و آلرژي اطفال، طب کار، جراحي توراکس.
متخصصين رشته هاي داخلي و کودکان که گواهي مربوطه را ارائه نموده اند.
اسپيرومتري توسط متخصصين بيهوشي فقط در مواردي مجاز است که به منظور بررسي عملکرد ريوي بيماران در طي دوره حول و حوش عمل جراحي PerioPeration (شامل قبل، حين و پس از عمل جراحي) به کار رود.
 

رديف كد  واحد داخلي
337 80-947ط آستوگرافي (تست متاكولين)، (معادل كد كتاب تعرفه) 125
338 ــــــ پلتيسمو گرافي ،(معادل كد كتاب تعرفه) 30
339 ـــــــ ارگواسپيرومتري(تست ورزشي ريوي)،(معادل كد كتاب تعرفه) 5/72
340 ــــــ اندازه گيري ظرفيت انتشار گاز CO و متان(اسپيرومتري با DLCO)،(معادل كد كتاب تعرفه) 30
  عصبي عضلاني
متخصصين مرتبط: نورولوژي، طب فيزيکي و توانبخشي 
341 22و19-958ط و 23- الكترو انسفالوگرام (استاندارد يا پرتابل در محل) EEG ** 44
342 31و34ـ958
و51و58- الكتروميوگرافي .EMG(يك اندام)
الكتروميوگرافي .EMG(دو اندام)
الكتروميوگرافي .EMG(سه اندام)
الكتروميوگرافي .EMG(چهار اندام) 50
53
59
5/63
343 00-959ط N.C.V ـ هر عصب (حسي يا حركتي)  6
344 25-959ط تست هاي حسي – سوماتيک مثل پتانسيل هاي ايجاد شده مغزي، بينايي(VEP) يا شنوايي (AEP) با تحريک مغناطيسي يک يا چنتد عصب*** 6
345  Brain Mapping **** 50
   
346 12-969ط PUVA (پسورالن و ماوراء بنفش A) ***** 3/3

توضيحات مربوط به رديف 361
1 : در يک اندام حداکثر شش عصب و حداکثر دو موج F قابل پرداخت است.
2 : در دو اندام حداکثر نه عصب و چهار موج F و دو موج H قابل محاسبه و پرداخت مي باشد.
3 : در سه اندام حداکثر چهارده عصب و پنج موج F و دو موج H قابل محاسبه و پرداخت مي باشد.
4 : در چهار اندام حداکثر شانزده عصب و شش موج F و دو موج H قابل محاسبه و پرداخت مي باشد.
5 : جهت NCV اعصاب فاسياي دو طرف همراه با رفلکس پلک زدن و EMG عضلات صورت حداکثر 40 واحد داخلي قابل محاسبه و پرداخت مي باشد.
6 : تعرفه هاي مذکور جهت کليه هزينه هاي مربوط به انجام تست و ارائه گزارش مي باشد.
** متخصصين مرتبط: متخصصين داخلي مغز و اعصاب بدون ارائه گواهي مجاز به انجام و تفسير EEG هستند– متخصصين مغز و اعصاب کودکان بدون ارائه گواهي مجاز به انجام EEG کودکان زير 14 سال هستند– کليه روانپزشکان و جراحان مغز و اعصاب که دوره يکساله را در يک مرکز معتبر دانشگاهي گذرانده اند و مدرک مربوطه را ارائه نموده اند.
*** متخصصين مرتبط ، نورولوژي ، چشم E.N.T
**** ارزش کد ستاره دار شده براساس مصوبه شورايعالي بيمه 50 واحد داخلي تعيين گرديده است. متخصص مرتبط : نورولوژي و اعصاب و روان
***** متخصص مربوطه : متخصص پوست مي باشد.
تذکر: خدمات فيزيوتراپي و دانسيتومتري در مطب توسط متخصصين مربوطه براساس ضوابط و دستورالعملهاي سازمان و آئين نامه نظارت و ارزشيابي قابل محاسبه و پرداخت مي باشد.