نكاتي در خصوص گزارش نويسي

1- جهت ثبت گزارش پرستاري از برگه هاي استاندارد استفاده نماييد.

2- جهت ثبت گزارش پرستاري فقط از خودكار آبي يا مشكي استفاده نماييد.

3- گزارش را خوانا و مرتب بنويسيد.

4- مشخصات بيمار را در بالاي اوراق گزارش بطور كامل درج نماييد.

5- جهت ثبت تاريخ و ساعت گزارش نويسي از اعداد 1 الي 24 استفاده نماييد.

6- وضعيت عمومي و هموديناميك بيمار را بر اساس علايم باليني و آزمايشگاهي ثبت نماييد.

7- تعداد و آهنگ ضربان قلبي تنفسي بيمار و عملكرد سيستمهاي حياتي بدن را ثبت نماييد.

8- در صورت استفاده از هر گونه وسايل مكانيكي (ونتيلاتور ، مانيتورينگ ، ضربان ساز و......) جهت مراقبت از بيمار توضيحات لازم را يادداشت  نماييد. وضعيت خواب و استراحت و ميزان فعاليت و وضعيت دفعي بيمار را حتما" ثبت نماييد.

9- بيانات و نشانه هايي را كه بيمار بيان كرده است با استفاده از كلمات خود بيمار را يادداشت كنيد.

10- تمام اقدامات دارويي و درماني را همراه با ساعت اجراي آنها و ذكر واكنشهاي بيمار نسبت به اقدامات مربوطه ثبت نماييد .

11- از ثبت اقدامات پرستاري قبل از اجراي آنها اجتناب نماييد.

12- پس از مشاهده هر گونه وضعيت غير عادي يا ارائه مراقبت هاي خاص (ايزولاسيون) در اسرع وقت اقدام به گزارش نويسي نمائيد.

13- انحصارا" در گزارش ، مراقبتهايي را كه خود ارائه نموده و يا بر اجراي آنها نظارت داشته ايد ثبت نماييد.

14- اقداماتي را كه بايد در شيفت هاي بعدي انجام و يا پيگيري شوند را گزارش نماييد. (آمادگي جهت آزمايشات پاراكلينيكي ، تشخيصي ، جواب مشاوره ها  و ...)

15- در صورت بروز موارد غير طبيعي در وضعيت هموديناميك بيمار ، آزمايشات پاراكلينيكي و مشاهده عوارض جانبي داروها موارد مشاهده شده را علاوه بر ثبت دقيق در گزارش ، در صورت ضرورت به پزشك اطلاع دهيد.

16– در صورتي كه بيمار مايعات وريدي يا TPN دريافت مي كند و يا نياز به كنترل ميزان جذب و دفع مايعات دارد علاوه بر چارت در برگه هاي گرافيكي استاندارد ، ميزان آن را در پايان هر شيفت محاسبه و در گزارش پرستاري قيد نماييد.

17– هرگونه علائم و نشانه اي را كه در صورت بروز بايد به پزشك اطلاع داده شود  ثبت نماييد.

 

18- ثبت هر گونه حادثه يا اتفاقي كه سلامتي بيمار را به مخاطره انداخته (سقوط ، اشتباهات دارويي و ....) ضروري است.

19- دستورات اجرا نشده پزشكان را با ذكر علت ثبت نماييد.

20- كليه اطلاعات ضروري در مورد دستورات دارويي اجرا شده را ثبت نماييد (نام دارو ، دوز دارو ، تاريخ و ساعت شروع ، زمان و راه تجويز).

21- در صورت نياز به ثبت گزارش تلفني ، شرايط زير را بطور كامل رعايت كنيد:

21-1 دستور تلفني در برگه دستورات پزشك ثبت و توسط 2 پرستار امضاء شود
21-2 دستور تلفني ظرف مدت 24 ساعت به امضاء پزشك مربوطه رسانده شود.

21-3 زمان برقراري تماس تلفني ، نام و سمت شخصي كه با وي تماس گرفته شده، نام شخص تماس گيرنده اطلاعات داده شود و اطلاعات گرفته شده ثبت شود.   
22- از تصحيح عبارات اشتباه در گزارش به وسيله لاك گرفتن يا سياه كردن آنها اجتناب كنيد.

23- جهت تصحيح موارد اشتباه در گزارش شرايط زير را بطور كامل رعايت كنيد:
 23-1 بر روي مورد اشتباه خط بكشيد به نحوي كه قابل خواندن باشد.
 23-2 در قسمت بالا و يا جلوي مورد اشتباه كلمه «اشتباه» يا «Error» را نوشته و گزارش صحيح را بعد از كلمه «اشتباه» يا »Error    ادامه دهيد.
 
23-3 تاريخ ، ساعت و سمت خود را پس از ثبت مورد فوق در گزارش بنويسيد.

24- از مواردي كه منجر به تحريف گزارش مي شود اجتناب كنيد از جمله:
      24-1 اضافه نمودن مواردي به گزارش بدون آنكه تعيين شود كه موارد مذكور بعدا" اضافه شده است.
      24-2 ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاري
      24-3 دوباره نويسي و يا تغيير گزارش.
       24-4 اضافه نمودن مواردي به يادداشت هاي سايرين

25- در بين مطالب مندرج در گزارش پرستاري جاي خالي وجود نداشته باشد.

26- در صورت استفاده از اختصارات در گزارش پرستاري ، اختصارات قابل قبول بين المللي را بكار ببريد.

27- آموزشهاي ارائه شده به بيمار را در گزارش پرستاري ذكر نماييد.

28- در صورتي كه بيماري شفاها" مسئولين درماني بيمارستان را تهديد به تعقيب مواردي نمايد، دقيقا" گزارش نماييد

29- انتهاي گزارش پرستاري و اقدامات دارويي به طور كامل بسته شود ، نام و سمت پرستار مربوطه به طور خوانا ثبت شود

30- گزارش را ممهور به مهر اسمي خود به همراه شماره نظام پرستاري نموده و امضاء نمائيد.