پيس ميكر

 

   اين دستگاه در مواردي كه اختلال ريتم قلب بصورت بلوك كامل قلب و يا بيماري سينوسي وجود داشته باشد ‚ گذاشته ميشود . پيس ميكر يا بصورت موقت ‚ و يا دايم قرار داده ميشود .

   همچنين لازم به ذكر است كه پيس ميكرها يا Demand   هستند ‚ يعني سنسور داشته و قادرند كه QRS را تشخيص داده و در صورت عدم حضور موج QRS پيس ميكر فعال گردد  و يا ممكن است كه پيس ميكر Fixed Rate باشد ‚ بطوريكه با يك تعداد ضربان ثابت بطور مداوم ايجاد ايمپالس كند كه البته خطرناك بوده زيرا در صورت وقوع PVC  ‚ ايمپالس حاصل از پيس ميكر ممكن است بر روي موج T ناشي از PVC قرار گيرد و منجر به تاكيكاردي و فيبريلاسيون بطني شود .

   سيستم پيس ميكر شامل يك مدار الكتريكي ساده است كه از يك ضربان ساز و يك ليد پيس ( يك سيستم عايق دار الكتريكي ) با يك يا دو الكترود تشكيل شده است . ژنراتور نبض جهت ايجاد موج الكتريكي تنظيم ميشود و اين موج پس از انتقال به ليد پيس بداخل دو الكترود ميرود . اين قسمت در تماس مستقيم با قلب است كه هدايت الكتريكي حاصله ‚ منجر به دپولاريزاسيون ميوكارد ميشود . سپس جريان برگشتي از قلب به ژنراتور جهت تكميل مدار الكتريكي برقرار ميگردد .

   انواع كاتتر هاي پيس ميكر

1ـ كاتتر دو قطبي (bipolar)

2ـ كاتتر يك قطبي (monopolar)

كاتتر دو قطبي شامل دو الكترود عايق است كه قطب مثبت و منفي آن با كمي فاصله در انتهاي سيم قرار دارد

كاتتر يك قطبي ‚ قطب منفي در تماس مستقيم با قلب قرار دارد و قطب مثبت در خارج قلب واقع ميشود .

تقسيم بندي پيس ميكرها از نظر Modes

1ـ Fixed Rate (asynchronous)

2ـ Demand (synchronous)

اين مد شامل تقسيمات زير است :

ـ شليكي (Triggered)

در اين مد ‚ زمانيكه پيس ميكر فعاليت داخلي قلب را توسط قسمت حساس ژنراتور حس كرد ‚ بلافاصله روي آن ايمپالس را رها ميكند . در ECG هنگام فعاليت شليكي‚ خط Spike در وسط QRS قرار ميگيرد .

ـ هماهنگ مهاري (Inhibited)

در اين مد زمانيكه پيس ميكر فعاليت داخلي قلب را توسط قسمت حساس ژنراتور نبض حس كرد ‚ مهار ميشود و ايمپالس ايجاد نمي كند .

مد A.V.Sequential

در اين مد تحريكات پيس هم به دهليز و هم به بطن فرستاده ميشود . در اينجا تاخير از پيش تنظيم شده در گره AV ‚ به بطن اجازه پر شدن مي دهد . به اين مد پيس دو حفره اي يا Dual Chamber Pacing نيز گفته مي شود .

بررسي عملكرد پيس ميكر در ECG

   هنگاميكه تحريكي به قلب فرستاده ميشود ‚ يك منحني خطي يا نيزه اي بنام Spike بر روي ECG مشخص ميشود . بلندي اين خطوط بستگي به برون ده انرژي الكتريكي و نوع الكترودها ( يك قطبي يا دو قطبي ) دارد . هر چه ميزان برون ده (Output) انرژي الكتريكي بيشتر باشد بلندي اين خطهاي نيزه اي (Spike) بيشتر است . معمولا وقتي الكترود دستگاه پيس ميكر يك قطبي باشد Spike  بلند تر است . در صورتيكه دستگاه بدرستي تنظيم شده باشد و باعث تسخير (Capture) بطني شود ‚ بدنبال اين خطوط بايد منحني دپولاريزاسيون قلب  مشاهده شود .

   با توجه به اينكه الكترود ‚ بطن يا دهليز را تحريك مي نمايد بايد بدنبال Spike ‚ نمودار دپولاريزاسيون دهليزي ( موج P ) يا نمودار دپولاريزاسيون بطني ( كمپلكس QRS ) داشته باشيم .

در صورتيكه الكترود در بطن راست تعبيه شده باشد ‚ نوك كاتتر ( الكترود ) را در قسمت نوك بطن راست قرار ميدهند بدين جهت نمودار دپولاريزاسيون بطني بصورت پهن و مشابه PVC ميباشد . ضمنا علايمي بصورت LBBB را در ECG ديده ميشود زيرا الكترود در نوك بطن راست قرار گرفته ‚ بدين ترتيب ابتدا سبب تحريك بطن راست و سپس تحريك بطن چپ ميگردد .

طبقه بندي پيس ميكرها بر اساس روش كدگذاري

   با استفاده از كد سه حرفي اين طبقه بندي انجام ميگيرد البته در بعضي مواقع دو حرف ديگر نيز اضافه ميشود و بصورت كد پنچ حرفي بيان ميگردد .

   حرف اول كد ‚ معرف حفرهاي است كه پيس ميكر ‚ ايمپالس الكتريكي را براي شروع دپولاريزاسيون به حفره مشخص ارسال مي كند يا جاييكه برون ده الكتريكي تخليه ميشود كه شامل موارد زير است :

A ( Atrium يا دهليز ) : در بيماران با بلوك يا ارست سينوسي استفاده ميشود .

V ( Ventricular يا بطني )

D ( Double يا هر دو حفره دهليز و بطن )

   حرف دوم كد ‚ معرف حفره اي است كه قسمت Sense دستگاه پيس ميكر ‚ ايمپالسهاي الكتريكي فعاليت قلب را در حفره مشخص شده ‚ حس نموده و تشخيص ميدهد . حرف دوم كد شامل موارد ذيل است :

A ( Atrium ) : عملكرد دهليز را احساس ميكند .

V ( Ventricular ) : عملكرد بطن را كنترل ميكند .

D ( Double ) : عملكرد بطن و دهليز را احساس ميكند .

O ( No Sense ) : فاقد عملكرد حسي است .

   حرف سوم كد ‚ معرف كيفيت و يا پاسخ پيس ميكر به ايمپالس الكتريكي حس شده ميباشد .

I ( Inhibited يا مهار شده ) : مانند كيفيت Demand  است . زمانيكه ايمپالس الكتريكي ضربان خود قلب حس شد ‚ دستگاه پيس ميكر ايمپالس الكتريكي ( تحريكي ) نمي فرستد .

T ( Triggered يا تحريك شده ) : زمانيكه دستگاه پيس ميكر بدون توجه به ريتم بيمار ايمپالس تحريكي ميفرستد .

D ( Double يا پاسخ دوگانه ) : در صورت فعاليت خودبخودي دهليز و بطن ‚ پيس ميكر اين دو حفره را پيس نمي كند ولي اگر فعاليت خودبخودي دهليزي وجود داشته باشد ‚ دستگاه پيس ميكر فقط بطن را پيس ميكند .

O ( No Function ) : دستگاه پيس ميكر در برابر ايمپالس الكتريكي حس شده ‚ واكنشي نشان نمي دهد .

حرف چهارم كد ‚ معرف برنامه ريزي دستگاه پيس ميكر است

حرف پنجم كد ‚ معرف خاصيت ضد تاكيكاردي دستگاه پيس ميكر مي باشد .

   بدين ترتيب ‚ پيس ميكر VOO داراي كيفيت Fix Rate  ميباشد اين پيس ميكر ممكن است با عملكرد قلب تداخل كرده و امواج خود را روي موج T فرستاده و سبب آريتمي خطرناك بطني شود .

   انتخاب پيس ميكر مناسب به وضعيت باليني بيمار ‚ نوع آريتمي و ريت قلب بيمار بستگي دارد . رايج ترين دستگاه پيس ميكر نوع VVI و DDD است .

   پيس ميكر نوع VVI در ايران بيشتر استفاده ميشود . اين نوع پيس ميكر هم بطن را پيس ( تحريك ) كرده و هم بطن را حس ميكند . اين پيس ميكر اجازه همكاري به دهليزها را نمي دهد ولي غالبا ميتواند برون ده قلبي كافي ايجاد كند . گاهي به علت كاهش پر شدگي بطن بعلت عدم انقباض دهليز ها ‚ كاهش فشار خون و درد سينه ايجاد ميشود .

   پيس ميكر نوع DDD ‚ بهترين نوع دستگاه پيس ميكر بوده كه بيشترين برون ده قلبي را فراهم مي كند .اين نوع پيس ميكر دو حفره اي ‚ در صورت عدم حضور فعاليت قلبي ‚ دهليز و بطن را به ترتيب برنامه داده شده پيس ميكند .در اين پيس ميكر چون دهليزها قبل از بطنها منقبض ميشوند باعث بهبودي حجم ضربه اي ميشود ‚ از اين جهت به نام پيس ميكر فيزيولوژيك يا هماهنگ خوانده ميشود . در بيماريهاي گره SA و گره AV ( بلوك درجه دو و سه ) استفاده ميشوند . در افراد مبتلا به فلوتر و فيبريلاسيون دهليزي از اين نوع پيس ميكر استفاده نميگردد زيرا سبب پاسخ بطني خيلي سريع و نا منظم مي شود .

   انواع پيس ميكرها بر اساس مدت زمان استفاده :

الف : پيس ميكر موقت

   در مواقع اورژانسي ( ارست قلبي ) يا بطور انتخابي ( قبل از عمل جراحي قلب ) و بطور كلي براي دوره هاي كوتاه مدت ( حدود دو هفته ) نياز به پيس ميكر دارد ‚ استفاده ميشود . اين نوع پيس ميكر بدو روش نصب ميشود :

1ـ قفسه سينه :

   بوسيله تروكار ‚ سيم پيس ميكر از راه ديواره قفسه سينه عبور كرده و روي ميوكارد يا داخل ميوكارد بطن راست قرار ميگيرد . عوارض اين روش ‚ صدمه به شريان كرونر ‚ خونريزي و تامپوناد قلبي ميباشد .

2ـ وريدي :

   شايعترين روش استفاده از پيس ميكر موقت است كه از وريد ژوگولار ‚ ساب كلاوين ‚ براكيال يا فمورال كاتتر پيس ميكر را به طرف دهليز راست هدايت مي نمايند و پس از عبور از دريچه تريكوسپيد در داخل بطن راست قرار ميدهند . هدايت كاتتر بوسيله فلورسكوپي انجام مي گيرد . بعد از انجام اين تكنيك ‚ بيمار بايد 24 تا 48 ساعت CBR باشد و علايم حياتي و نوار قلب به همراه محل عمل از نظر تورم خونريزي و درد بررسي شوند .

   عوارض آن شامل شكستن كاتتر بعلت عدم آگاهي و جابجايي و خارج شدن آن مي باشد . همچنين عفونت محل ورود كاتتر ‚ سپتي سمي ‚ خونريزي محل ورود كاتتر ‚ آريتمي ‚ پارگي ميوكارد و پنوموتوراكس ميباشد .

ب : پيس ميكر دايمي

   زمانيكه بيمار دچار اشكالات غير قابل برگشت قلبي شود و يا راههاي هدايتي امواج الكتريكي بطن بطور كامل بلوكه شود ‚ نياز به پيس ميكر دايمي ميباشد . اين نوع پيس ميكر از راه قفسه سينه و از راه وريدي نصب ميشود .

الف ـ از راه قفسه سينه :

   در اين روش قفسه سينه بيمار در فضاي بين دنده اي پنجم باز شده و سپس الكترود را به اپيكارد بطن چپ بخيه ميزنند ‚ سپس ژنراتور پيس ميكر را در ناحيه شكمي كمري زير پوست قرار مي دهند .

ب ـ از راه وريدي :

   در اين روش ژنراتور پيس ميكر در يك محفظه كوچك در بافت زير جلدي ‚ زير استخوان ترقوه راست يا چپ قرار مي گيرد  اغلب پيس ميكر هاي دايمي از اين طريق قرار داده ميشود .

   عوارض آن شامل عفونت محل قرار گيري باطري و محل عمل ‚ عملكرد مختل باطري و قطع تماس الكترود در اثر پيدايش بافت فيبروزه است .

پيس ميكر خارج جلدي (External Pacemaker)

   موارد كاربرد اين نوع پيس ميكر شامل آسيستول بطني يا ايست قلبي تا آماده شدن وسايل پيس دايم ‚ در موارد ممنوعيت گذاشتن پيس داخلي ( دريچه تريكوسپيد مصنوعي ‚ ضعف سيستم ايمني ‚ سپتي سمي و بيماريهاي خونريزي دهنده ) ‚ اختلال در پيس دايم ‚ پيشگيري از اريتمي و ارست قلبي در حين اقدامات تهاجمي ( مثل كاتتريزاسيون قلبي ) و مهار تاكيكاردي بطني مي باشد .

   روش مطلوب قرار دادن الكترودها در سطح بدن ‚ وضعيت قدامي خلفي است كه الكترود منفي در سمت چپ قفسه سينه بين زايده گزيفوئيد و خط ميد كلاويكولار قرار ميگيرد و الكترود مثبت در پشت بيمار در زير استخوان كتف چپ گذاشته ميشود در صورتيكه وضعيت فوق مقدور نباشد ‚ الكترودها در حالت قدامي ـ قدامي قرار داده ميشود . بطوريكه الكترود منفي روي خط مياني زير بغل چپ در چهارمين فضاي بين دنده اي قرار گرفته ‚ و الكترود مثبت در زير استخوان ترقوه سمت راست قرار ميگيرد . اين وضعيت بدليل تحريك عضله پكتورال چندان مطلوب نيست .

   ناحيه زير الكترود بايد تميز و خشك بوده و موهاي بلند بايد كوتاه شود . حاشيه چسبنده الكترودها به ژل آغشته نمي شود زيرا منجر به سوختگي پوست ميگردد .

   عوارض آن شامل انقباض عضلات ناحيه ‚ دردهاي ناحيه و سوختگي است .

سيستم پيس ميكر موقت

   اين سيستم شامل يك مدار الكتريكي ساده است كه از يك سازنده نبض و يك ليد پيس ( يك سيم عايق دار الكتريكي ) با يك يا دو الكترود تشكيل شده است . موج الكتريكي از ژنراتور نبض بداخل ليد پيس و سپس دو الكترود فرستاده ميشود ‚ اين قسمت در تماس مستقيم با قلب است كه منجر به دپولاريزاسيون ميوكارد ميشود . سپس جريان مجددا جهت تكميل مدار الكتريكي به ژنراتور نبض بر ميگردد .

تنظيم پيس ميكر

ريت بطني (Vent . Rate)

   اين تكمه تعداد ايمپالسهايي را كه بايد در دقيقه به قلب هدايت شود ‚ تنظيم ميكند كه معمولا مطابق نيازهاي فيزيولوژيك بين 60 تا 80 ضربه در دقيقه قرار داده ميشود .

برون ده دهليزي و برون ده بطني (Atr. Output .. Vent . Output)

   اين دو تكمه مقدار جريان الكتريكي را كه جهت شروع دپولاريزاسيون به بطن يا دهليز هدايت شود تنظيم مي كند ( بر حسب ميلي آمپر ) . حداقل مقدار تنظيمي كه باعث تحريك ميشود آستانه تحريك پذيري ناميده ميشود . در شرايط ايسكمي و نيز بدنبال مصرف بعضي از داروهاي قلبي ‚ آستانه تحريك پذيري سلولهاي قلب افزايش مي يابد و بايد برون ده پيس ميكر 2 تا 3 برابر بيشتر از مقدار آستانه تنظيم گردد .

تكمه حساسيت پيس ميكر (Vent Sensitivity)

   اين تكمه توانايي پيس ميكر را به يافتن فعاليتهاي الكتريكي داخل قلب و پاسخ به آن تنظيم ميكند . در صورتيكه اين تكمه روي 1 ميلي ولت تنظيم گردد ‚ دستگاه حداكثر حساسيت را خواهد داشت و در صورتيكه روي 20 ميلي ولت تنظيم شود ‚ دستگاه حداقل حساسيت را خواهد داشت و يا بعبارت ديگر Asynchronous خواهد بود ( بصورت Fixed Rate عمل خواهد كرد ) . بدليل آنكه معمولا فعاليت الكتريكي داخل قلب ‚ قادر به ايجاد QRS هايي با ولتاژ حدود 6 ميلي ولت است ‚ تكمه حساسيت دستگاه نيز معمولا روي 6 ميلي ولت قرار ميگيرد .

كنترل فاصله A.V (A.V Interval)

   اين تكمه فقط در پيس ميكرهاي دو حفره اي يا AV Sequential وجود دارد و فاصله زماني بين تحريك دهليزها و بطنها را تنظيم مي كنند . مقدار قابل قبول براي اين فاصله معمولا بين 150 تا 250 ميلي سكوند( ms ) است .

مراقبتهاي پرستاري در بيماران داراي پيس ميكر داخلي

   قبل از قرار دادن پيس ميكر :

ـ روش عمل و دليل استفاده شرح داده شود تا از اضطراب بيمار و اطرافيان كم شود همچنين رضايت عمل اخذ گردد .

ـ محل ورود كاتتر تميز و شيو شود .

ـ سرم KVO وصل گردد .

ـ ضرورت بكارگيري آرامبخش و آنتي بيوتيك مد نظر قرار گيرد .

ـ ترالي داروهاي اورژانس و دفيبريلاتور آماده باشد .

بعد از قرار داد پيس ميكر :

ـ تاريخ و ساعت قرار دادن پيس ميكر ‚ نوع دستگاه و نام پزشك ثبت شود .

ـ راديوگرافي جهت تعيين انتهاي كاتتر انجام شود .

ـ كنترل دايم نوار قلب از نظر عملكرد صحيح پيس ميكر انجام شود . علايم حياتي بررسي شود .

ـ در صورت بكارگيري پيس موقت و از راه وريدي ‚ بي حركتي عضو مربوطه ضروري است .

ـ بيمار تا 24 ساعت CBR است .

ـ پانسمان محل ورود كاتتر روزانه تعويض شود . ناحيه از نظر قرمزي ‚ تورم و ترشح بررسي شود .

ـ اكثر باتري هاي پيس ميكر موقت داراي نيمه عمر 2 تا 4 ماه ميباشند لذا بايد در جاي خنك نگهداري شده و تاريخ استفاده توسط برچسب مشخص گردد .

ـ جهت شوك الكتريكي ‚ محل قرار گيري پدالها بايد 10 سانتي متر از ژنراتور فاصله داشته باشد . براي دفيبريلاسيون ابتدا با 200 ژول شروع ميكنيم و در صورت استفاده از پيس موقت ‚ قبل از شوك الكتريكي ‚ ژنراتور را خاموش مي كنيم .

ـ سيمهاي پيس ميكر نبايد بدون روكش محافظ باشد زيرا احتمال اتصال و خطر فيبريلاسيون بطني وجود دارد .

ـ همچنين در بيمار داراي پيس ميكر موقت حين گرفتن نوار قلب ‚ بايد دستگاه مانيتورينگ خاموش باشد زيرا احتمال تداخل الكتريكي وجود دارد .

آموزش به بيمار داراي پيس ميكر دايم :

ـ روزانه محل ورود كاتتر را كنترل نموده و به علايم التهاب ‚ قرمزي و ترشح توجه داشته باشد .

ـ از پوشيدن لباسهاي تنگ اجتناب شود .

ـ از دستكاري ژنراتور خودداري شود .

ـ روزانه به مدت يك دقيقه نبض راديال يا كاروتيد بررسي شود و در صورتيكه تعداد آن 5 ضربه كمتر از تعداد تنظيم شده دستگاه باشد به پزشك اطلاع دهيد . همچنين طپش قلب شديد ‚ سرگيجه و سينكوپ گزارش شود .

ـ از نزديك شدن به محيط با ولتاژ بالا كه در آن نيروي مغناطيسي يا تشعشع الكتريكي وجود دارد اجتناب شود . از نزديك شدن به ژنراتور برق ‚ سيمهاي فشار قوي ‚ ماشينهاي جوشكاري و ماشين چمن زني خودداري شود . همچنين از ريش تراش برقي استفاده نشود .

ـ فلز ياب فرودگاه بوسيله پيس ميكر تحريك ميشود . همچنين دزدگير فروشگاهها روي عملكرد پيس ميكر اثر دارد .

ـ راديو گرافي ساده روي ژنراتور پيس اثر ندارد اما در صورت راديو تراپي در سطحي كه پيس قرار دارد بايد محل پيس جابجا شود . ضمنا از كوتر و دياترمي در اين افراد نبايد استفاده شود .

ـ از انجام فعاليتهاي شديد و پر برخورد مثل فوتبال و ورزشهاي رزمي و تير اندازي خودداري شود . همچنين از بلند كردن اجسام بيش از 2.5 تا 5 كيلو در 6 هفته اول بعد از جراحي خودداري شود زيرا احتمال جابجايي كاتتر را افزايش مي دهد . فعاليت جنسي را از هفته ششم ميتوان آغاز كرد .

ـ كارت پيس ميكر كه شامل مشخصات كامل بيمار و پيس ميكر است را هميشه همراه داشته باشد .

ـ مراجعات مكرر جهت كنترل باطري پيس ميكر و عملكرد آن بسيار با اهميت است و بايد طبق برنامه زمان بندي شده توسط مركز مورد نظر انجام گيرد .

تغيير در فاصله ايمپالسهاي ناشي از پيس 

ايجاد ايمپالسهاي الكتريكي با سرعت زياد

شكستگي سيم داخل كاتتر

عدم حضور دايم يا متناوب Spike

نارسايي در ايجاد دپولاريزاسيون

. PACEMAKERS

. Cardiac Pacemaker

-          Modes of CardiacPacing

-         Definitions of different pacing modes

منابع :

ـ مقدمه اي بر الكتروكارديوگرافي ‚ لئو شامراث ‚ ترجمه دكتر محمد حسن هدايتي امامي و دكتر محمدرضا افراز ‚ 1377

ـ اطلس الكتروكارديوگرافي ‚ تاليف دكتر قاروني ‚ چاپ پنجم ‚ 1379

ـ خواندن فوري الكتروكارديو گرافي ‚ تاليف ديل دوبين ‚ ترجمه دكتر مهرداد عسگريان ‚ 1379

ـ مراقبتهاي پرستاري ويژه ‚ تاليف محمد رضا عسگري ‚ 1377

ـ مراقبتهاي ويژه قلبي ‚ تاليف ملاحت نيكروان مفرد

ـ جديدترين دستيافته هاي اينترنتي