پایگاه اطلاع رسانی پرستاری

نويسنده : معصومه حيدري ، خديجه حليمي

خلاصه

عفونتهاي داخل جمجمه ( Encephalitis , Meningitis , Brain Abscess ) مي تواند بافت را گرفتار كند ( آنسفاليت ) ؛ يا مغز و ستون فقرات را بپوشاند ( مننژيت ) و يا به صورت توده اي آزاد شود يا اينكه به صورت كپسولهاي چركي داخل مغز

 ( آبسه ها ) باشد .

مننژيت كه يكي از عفونتهاي داخل جمجمه اي است كه شامل مننژيت باكتريال ، ويروسي ، قارچي است كه يا از راه جريان خون و يا اقدامات تهاجمي ايجاد مي شود .

در اين نوشتار سعي شده است براي بررسي بيماران مبتلا به عفونتهاي داخل جمجمه اي از چهارچوب وحدت انساني

( Unitary Person Framework ( U.P.F) ) استفاده شود .

در هر بعد از اين چهارچوب به علائم يا نشانه هايي كه بيمار با آن روبرو شده است يا ممكن است روبرو شود ، اشاره شده است . همچنين مطالعات تشخيصي در اين بيماران و نيز مهمترين تشخيصهاي پرستاري نير آورده شده است .

 مقدمه

آنسفاليت : التهاب پارانشيم مغز ( بافت مغز ) و لايه مننژ است كه بر روي مغز ، ساقه مغز  و مخچه اثر مي گذارد و بيشتر اوقات بوسيله عامل ويروسي ايجاد مي شود .

آنسفاليت غيراپيدميولوژيك

ويروسهرپس سيمپلكس ( Herpes Simplex virus (H.S.V)) عامل بروز آنسفاليت حاد تك گير است ، كه مي تواند در هر سني ايجاد شود ولي در 50% موارد بيماران حداقل پانزده سال سن دارند .

ميزان مرگ و مير بالاي 50% در صورت زنده ماندن دچار بيماري عصبي و عدم توانايي رواني مي شوند .

آنسفاليت حاد ويروسي : ويروسهاي متعددي مي توانند باعث برو آنسفاليت ويروسي شوند كه عبارتند از :

    آربوويروسها ( Arbovirus ) كه از طريق گزش يك پشه يا كنه آلوده در افراد انتقال مي يابد .

    آنترويروسها ( Enterovirus ) كه ويروس فلج اطفال ، هرپس زوستر ( Hepes Zoster ) و عامل ويروس اوريون هستند .

    آميب كه مننگوآنسفاليت آميني ( Amebic Meningoencephalitis ) ، ناگلريا ( Naegleria ) است .

 آبسه مغزي

مجموعه اي از چرك است كه در داخل بافت مغز جمع مي شود . در اثر مستقيم به مغز درصدمات داخل جمجمه اي يا جراحي داخلي جمجمه ، گسترش عفونت از نواحي مجاور مثل سينوسها ، گوشها ، دندان يا گسترش عفونت از ساير اعضاي بدن ايجاد مي شود .

شايعترين ارگانيسم عامل اين بيماري استرپتوكوك ( Streptococci ) ، استافيلوكوك ( Staphylococcus ) ، پنوموكوك ( Pneumococci ) است . بيشترين ميزان شيوع اين بيماري در كودكان و نوجوانان ديده مي شود . شايعترين علامت آن سردرد بوده است كه معمولاً صبح شديدتر است و با درمان دارويي بهبود نمي يابد و با فعاليت تشديد مي شود .

 مننژيت

يك بيماري التهابي عنكبوتيه ، نرم شامه و طناب نخاعي است .

انواع مننژيت ( از نظر باليني )

غيرچركي ، چركي سلي (3، 2 ) .

از عوامل مستعد كننده مننژيت ، شكستگي جمجمه ، آسيبهاي نخاعي ، عفونت دستگاه تنفسي فوقاني ، ضعف سيستم ايمني ، عمل جراحي اتوره ( Otorrhea ) ( ترشح گوش ) رينوره ( Rhinorrhea ) ( ترشح بيني ) است .

انواع مننژيت : الف ) باكتريال ، ب ) ويروسي ج ) قارچي

 الف ) مننژيت باكتريال

مهمترين و شايعترين نوع مننژيت است كه بيشتر اوقات در فصل پاييز و زمستان ديده مي شود . شايعترين باكتريها شامل هموفيلوسرآنفلونزا ، استرپتوكوك پنوموني ( Streptococcus Pneumoniae ) ، استافيلوكوك اورئوس ( Staphylococcus Aureus ) هستند .

 ب ) مننژيت ويروسي

در سطح خارجي مغز ، التهاب همراه با وجود يك ماده سفيد رنگ در پرده هاي مغز بوجود مي آيد . بيشتر ويروسها موجب تغيير در توليد آنزيم يا نور و ترانس ميترها ( Neurotransmitter ) شده كه در نتيجه موجب تغيير در عملكرد سلولها و امكان بوجود آمدن نقص عصبي مي شوند .

 ج ) مننژيت قارچي 

مننژيت كريپتوكوكوس بيشترين علت اين عارضه است كه بر سيستم عصبي اثر مي گذارد . در بيماراني كه سندرم نقص ايمني اكتسابي دارند ، تظاهرات باليني آن متفاوت است .

تبادل

مغز :

سردرد ، كما ، گيجي ، تشنجات مركزي و عمومي ( در آبسه ها ) ، تغييرات سطح هوشياري در مننژيت باكتريال ، كاهش حافظه در شروع بيماري ، ترس از نور ، افزايش فشار داخل جمجمه ( Intra Cranial Pressure ( I.C.P)) ، تحريك پذيري ، درد در هنگام حركت چشمها ، اتساع سريع عروق مغز ، بهت ، نيستاگموس ( Nystagmus ) ، هيدروسفالي

( Hydrocephalia ) ، اختلال در اعصاب مغزي زوج سوم ، چهارم ، ششم ، فلج عضلات چشم ، اگر زوج هفتم و هشتم درگير باشند . علائم بصورت فلج خفيف صورت ، سفتي عضلات پس گردن ، كاهش رفلكس شكمي ، حالت غيرعادي به نور وقتي كه نور به طور مستقيم به چشم مي تابد .

علايم كرنيگ (s Sign ’Kernig ) مثبت و بردوزينسكي ( s Sign ’ Brudzinski ) مثبت .

 قلب:

تاكيكاردي ، ديس ريتمي ، ديس ريتمي سينوسي ( در مننژيت ) طپش قلب ، افزايش فشار نبض ، فشارخون بالا )

 تنفس :

تاكي پنه ، بي نظمي تنفس در مننژيت باكتريال ، برادي پنه .

 پوست :

احتمال پتشي ( Petechia ) پورپورا ( Purpura ) و راش در مننژيت ويروسي وجود دارد ، ولي در مننژيت منگوكوكي پيدايش بثورات پوستي يكي از خصوصيات جالب اين نوع مننژيت است كه معمولاً همراه با ضايعات خارش دار تا نواحي وسيع خون مردگي يا اكيموز ( Ecchymosis ) مي شوند .

  ايمني :

تاريخچه مربوط به عفونت دستگاه تنفس فوقاني ، عفونت ماستوئيديت ( Mastoiditis ) ، گوشمياني ، سينوسي ، آبسه دندانها ، عفونت پوستي ، شكستگي جمجمه ، آنمي داسي شكل ، بتازگي مصونيت يافتن در برابر مننژيت ، سرخجه ، اوريون ، آبله مرغان .

كاهش اشتها ، مشكلات بلع ( مشكل حاد ) ، استفراغ ، كاهش وزن ، تهوع

 ارتباط

مددجو ممكن است با توجه به ميزان شدت بيماري در مراحل پيشرفته با توجه به كاهش سطح هوشياري ، در دريافت پيام دچار مشكل شود و تماس چشمي خود را از دست بدهد و عدم توانايي در صحبت كردن داشته باشد و با توجه به كاهش حافظه در دريافت پيام دچار مشكل شود .

 ارزشها

بررسي مذهب و اعتقادات و ميزان پايبندي به اجراي دستورات مذهبي ، بررسي ميزان اعتماد فرد به رعايت نكات بهداشتي و دستورات دارويي .

 نسبتها

بررسي عوامل خطرزا مثل محلهاي شلوغ بخصوص شهرها ، پايگاههاي نظامي ، خوابگاهها ، زندانها .

بررسي بيماري ، عفونت دستگاه تنفس فوقاني ، سينوزيت ( Sinusitis ) ، افرادي كه بطور خانوادگي سيستم ايمني بدنشان ضعيف است ، ايدز و افراديكه دچار سندرم نقص ايمني اكتسابي هستند .

 انتخاب

بررسي مكانيسم هاي معمول تطابقي و دفاعي كه فرد براي مقابله با استرسها انتخاب مي كند .

بيمار ممكن است بدليل عوارض ناشي از بيماري دچار اختلال در وضعيت روحي شود كه به شكل خواب آلودگي و تغييرات متعددي در شيوه زندگي و احساسات ديده مي شود . مكانيسم دفاعي اين بيماران به شكل پرخوابي ، نااميدي ، عدم اعتماد به ديگران ، برقراري ، آشفتگي رفتار ، گريه كردن ، ناله كردن بروز مي كند .

تحرك

سفتي گردن وپشت ، نشانه زودرس است كه بدليل وجود اسپاسم عضلات نمي توان گردن را به سادگي به جلو و عقب خم كرد .

ناهماهنگي و بي نظمي در حركت عضلات ، كه ناشي از كم قدرتي بيمار در كنترل آنهاست . راه رفتن مشكل ، حركت غيرارادي ، ضعف عمومي ، محدوديت حركت ، كاهش تونوسيته و همچنين تغيير الگوي استراحت مثل پرخوابي ديده مي شود .

هيدروسفالي ، كاهش وضعيت روحي ، بهت زدگي ، فلج نيمه بدن ( Hemiplegia ) و كاهش تون عضلات ، سفتي عضلات پس گردن ، در نهايت منجر به گانگرن ( Gangrene ) ( فشار عضو و نرسيدن خون ) ، عدم توانايي حركت چشم به طرفين از ديگر مشكلات فرد مبتلا است .

 آگاهي

سابقه اي از احتمال در معرض قرار گرفتن ويروس ، قرار گرفتن در مناطق شلوغ .

بررسي و آشنايي و آگاهي بيمار با چگونگي مصرف دارو و عوارض آن آشنايي با تداخل دارويي ، آگاهي از آزمايشات ، تاريخچه اي از مشكل زمينه اي و ارثي بيمار ( عفونت دستگاه تنفس ، مشكلات قلبي ) سابقه داشتن عفونت مكرر گوش ، نقص ايمني ، آشنايي و آگاهي بيمار از تدابير درماني در مورد بيماري او ، تشخيص علائم بيماري ، نحوه مراقبت از خود گزارش موارد مشكوك به مراكز درماني ، سابقه بيماري قلبي ، اندوكارديت عفوني ( Infective Spasm ) ، بيماري مادرزادي قلب

 احساس

سردرد ، درد شكم و سينه در مننژيت ويروسي ، اسپاسم و گرفتگي عضلات و رباطها وقتي كه پاها به حالت راست نگهداشته مي شود . اسپاسم تتانيك ( Tetanic Spasm ) ( با يك گرفتگي كه انگشت شست به جلو و بقيه انگشتان به پشت خميده مي شوند ) .

هرگونه اختلال در سيستم روان از علائم آنسفاليت است .

 مطالعات تشخيصي

تستهاي آزمايشگاهي كه بيشتر مورد توجه و قابل استفاده است : پونكسيون لومبار ( Lumber Puncture ) ) سوراخ كردن يك عضو بوسيله يك سوزن بلند به منظور خارج كردن مايع بافت براي آزمايشات ميكروسكوپي ) و تجزيه مايع مغزي – نخاعي است .

در مننژيت باكتريال : افزايش مايع كلوئيدي ، شيري رنگ شدن آن افزايش گلبولهاي سفيد و پروتئين ، كاهش گلوكز .

مننژيت ويروسي : مايع شفاف ، افزايش گلبول سفيد ، گلوگز و پروتئن نرمال . ( كشت ويروسها با روش مخصوص صورت مي گيرد ) جدول 1 .

آنسفاليت : افزايش جزيي مايع ، مايع شفاف ، افزايش گلبول سفيد ، افزايش جزيي پروتيئن ، گلوكز نرمال .

آبسه مغزي : افزايش مايع ، افزايش گلبول سفيد و پروتئين ، گلوكز نرمال .

مننژيت : گلوكز سرم بالا مي رود ، افزايش ESR ( Erythrocyte Sedementation Rate ) افزايش LDH ( Lactate Dehydrogenase ) سرم ، افزايش گلبول سفيد سرم همراه با افزايش نوتروفيل ها ( Neutrophills ) ، تغيير در الكتروليت هاي سرم .

كشت خون ، ترشحات بيني ، گلو ، ادرار ممكن است نشاندهنده سطح عفونت يا عامل عفونت باشد .

ام .آر .آي ( Magnetic Resonance Imaging ) و سي تي اسكن : در تعيين محل تغيير يافته ، مشخص كردن اندازه يا جابجايي بطنها ، جهت تشخيص خونريزي و يا تومور مغزي كمك مي كند .

الكتروانسفالوگرافي : ممكن است مركزي يا عمومي بودن و يا كاهش ولتاژ مغزي را در آنسفاليت و يا افزايش ولتاژ مغزي را در آبسه مغزي نشان دهد .

راديوگرافي : ممكن است افزايش عفونت يا منبع عفونت داخل جمجمه اي و سينوسها را نشان دهد .

آنژيوگرافي كاروتيد : بررسي قسمت خلفي مخچه و آبسه هاي مغزي را ممكن مي سازد .

علامت كرنيگ مثبت : بميار به پشت بخوابد و مفصل را روي شكم خم كند ، مفصل زانو را نمي تواند كاملاً راست كند .

علامت برودزينسكي مثبت : با خم كردن گردن بيمار ، مفاصل ران و زانو هم خم مي شوند . با فلكسيون غيرفعال ، اندام تحتاني در يك سمت ، حركت مشابهي در اندام مقابل مشاهده مي شود .

 تشخيص هاي پرستاري

1- خطر انتشار عفونت ( Infection , High Risk for ) مربوط به انتشار عامل بيماريزا توسط خون و توقف جريان مايعات بدن.

2- اختلال در پرفيوژن بافت مغز ( Tissue Prefusion,Altered ) مربوط به ادم بافت مغز ناشي از اختلالات يا قطع جريان خون وريدي .

3- خطر بروز تروما ( Trauma,High Risk for ) مربوط به فلج عمومي ، بي حسي ، سرگيجه .

4- درد ( Pain[Acute] ( حاد ) مربوط به فرآيند ناشي از عامل بيماريزا ، وجود سم در گردش خون .

5- اختلال در تحرك فيزيكي – جسمي (Physical Mobility , Impaired ) مربوط به صدمات عصبي – عضلاني و كاهش قدرت عضلات .

6- اختلال گيرنده هاي حسي – حركتي ( Sensory – Perceptual Alteration ) مربوط به اختلال گيرنده حسي – حركتي – تعادلي .

7- اضطراب ( Anxiety[Specify ] / Fear )مربوط به ترس از مرگ ، بيماري ، دوري از يك سيستم حمايتي .

8- كمبود آگاهي ( KnowledgeDeficit[Learning Need] مربوط به بمياري آشكار ، درك نادرست از اطلاعات .