پایگاه اطلاع رسانی پرستاری

نويسنده : سودابه الياسي

خلاصه

با افزايش مصرف هپارين ، پرستاران بايد از نكروز پوستي ناشي از هپارين كه هر چند عارضه نادر ولي خطرناك بشمار مي رود ، آگاه باشند .

گرچه در تزريق هپارين عوارض جدي تري نيز ممكن است بوجود آيد ؛ اما اين نوشتار به نكروز ناشي از تزريق زير جلدي هپارين مي پردازد . در صورت مشاهده نكروز پوستي ناشي از هپارين ، هپارين درماني بايد بلافاصله قطع شود .

هپارين ، دارويي انتخابي در درمان بيماريهاي ترومبوآمبوليك ( Thromboembolic ) است . اين دارو از فعال شدن فاكتور انعقادي IX جلوگيري مي كند و مانع از عمل ترومبين الياف فيبرين مي شود . هپارين اثر فيبرينوليتيك ندارد . نيمه عمر هپارين بطور متوسط يك و نيم ساعت ( بين يك تا شش ساعت ) است كه به مقدار و طريقه مصرف دارو بستگي دارد .

 طريقه مصرف دارو

هپارين را مي توان از راه وريدي يا زيرجلدي براي پيشگيري از ايجاد لخته در بيماراني كه در معرض خطر تشكيل لخته در وريدهاي عمقي ، آمبولي ريه و لخته هاي كوچك هستند ، بكار برد . اين دارو در جراحي ، تروما و سرطانها و بيماراني كه تحت عمل جراحي باي پس عروق كرونر قرار گرفته اند يا بتازگي دچار حمله قلبي شده اند ، مورد استفاده قرار مي گيرد . 

شايعترين خطر استفاده از هپارين خونريزي است . ساير عوارض عبارتند از : آنافيلاكسي ( Anaphylaxis ) كشنده ، مهار ترشح هورمون آلدسترون

( Aldosterone ) ، استئوپروز ( Osteeoporosis ) ثانويه ، ترومبوستوپني ( Thrombocytopenia ) ، طاسي و نكروزپوستي ؛ اين عوارض ممكن است در اولين تزريق يا پس از استفاده مكرر دارو ديده شوند .

 فيزيولوژي نكروز پوستي ناشي از تزريق هپارين

نكروز پوستي ناشي از تزريق هپارين عارضه نادري است كه بدنبال تزريق وريدي يا زير جلدي هپارين بوجود مي آيد . اين نوع نكروز پنجاه سال پيش بعنوان علامت ترومبوسيتوپني ناشي از دريافت هپارين گزارش شد .

اين نكروز پوستي بنام ترومبوز و سندرم ترومبوسيتوپني ناشي از تزريق هپارين ( HITTS : Heparin – Induced Thrombosis and Thrombocytopenia Syndrome   ) يا سندرم لخته سفيد ( White Clot Syndrome ) ناميده شد ؛ زيرا آن را نشانه اي از واكنش ايمني در برابر هپارين مي دانستند . اين سندرم كه ارتباطي با مقدار مصرف هپارين ندارد ، در 10 درصد بيماران بوجود مي آيد و به دو نوع خفيف و شديد ديده مي شود در شكل خفيف كه دو تا پنج روز پس از شروع هپارين بوجود مي آيد ، ترومبوسيتوپني گذرا بوده و تعداد پلاكتها بالاي يكصدهزار در سانتي متر مكعب است و در بيمار هيچ علامتي مشاهده نمي شود . در شكل شديد كه پس از گذشت شش روز از هپارين درماني ديده مي شود ، تعداد پلاكتها به زير يكصدهزار در سانتي متر مكعب مي رسد و IgG تشكيل مي شود كه موجب به هم چسبيدن گلبول ها و ايجاد لخته داخل رگي در اعضاء يا قسمت هاي مختلف بدن مي شود .اين حملات بصورت نكروز پوستي – ترمبوز رگهاي عمقي ، ايسكمي ساق پا ، گانگرن ، انفاركتوس مغزي و قلبي نمايانگر شده موجب 50% مرگ و مير مي گردد . در صورت مشاهده ترومبوسيتوپني به تنهايي و يا ترومبوسيتوپني همراه با ترمبوز ناشي از هپارين بايد بلافاصله درمان باهپارين قطع شود .

 عوامل خطر

عوامل خطر زمينه ساز در بيماراني كه دچار نكروزپوستي ناشي از تزريق هپارين مي شوند ، مشخص نيست ؛ با اين حال بعضي از عوامل را در ايجاد اين عارضه شناسايي كرده اند . اين عوامل عبارتند از : جنس مونث ، سن بالاي پنجاه سال و نوع هپارين تزريقي     ( هپارين گرفته شده از گاو بيشتر از خوك در ايجاد اين نوع نكروز موثر است ) . بسياري از محققين چاقي را نيز بعنوان يك عامل خطر ذكر مي كنند . در شكل (1) نكروز پوستي ناشي از هپارين ديده مي شود .

پيشگيري و آموزش

پرستاران بايد همواره عوارض اساسي ناشي از تزريق هپارين را به ويژه در بيماران در معرض خطر كه شامل افراد چاق ، سن بالاتر از پنجاه سال ، مونث و پلاكت پايين يا دريافت هپارين گاوي هستند ، مدنظر داشته باشند .

در هنگام هپارين درماني ميزان پلاكت خون و تعيين كاهش آن ، بايد بدقت اندازه گيري شود . وضعيت پوست بيمار ، شكايت بيمار از احساس سوزش يا خارش با دقت هر چه بيشتر و بطور پيوسته مورد ارزيابي قرار گيرد . از آنجا كه نكروز پوستي ناشي از تزريق هپارين يك واكنش تاخيري ( شش تا هفت روز پس از شروع هپارين درماني ) است ، بايد به بيماران گوشزد كرد كه هر نوع تغيير در پوست خود را گزارش نمايند . بيماراني هم كه در منزل تحت هپارين درماني هستند ، بايد از نظر شمارش پلاكت و هرگونه تغيير رنگ پوست بدقت بررسي شوند .