پایگاه اطلاع رسانی پرستاری

نويسنده : رمضان رحماني

خلاصه

پونكسيون لومبار عبارتست از ورود سوزن به داخل فضاي زير عنكبوتيه نخاع كمري به اهداف مختلف كه برخي از آنها عبارتند از : تهيه CSF و اندازه گيري فشار آن ، تخليه يا كاهش CSF ، تزريق مواد مختلف و ....

موارد منع انجام LP عبارتند از : بالا بودن ICP ، بيماريهاي پوستي و استخواني شديد در ناحيه كمر ، اختلالات انعقادي .

CSF بطور طبيعي مايعي به شفافيت آب است و PH آن از خون كمتر است .

تغيير شفافيت CSF مي تواند نشان دهنده وجود مواد مختلف در آن باشد ؛ با وجود گرانولوسيتها ، مونوسيتها و اريتروسيتها در CSF غيرطبيعي است ؛ كاهش ميزان گلوكز در CSF از نظر باليني ارزش تشخيصي مهمي دارد و مواردي چون هيپوگليسمي ، مننژيت ، كارسينوماتور ، خونريزي زير عنكبوتيه و عوامل عفوني ، باعث كاهش گلوكز در CSF مي گردند .

مراقبتهاي مهم بعد از انجام LP : كنترل سطح هشياري ، علايم حياتي ، قراردادن بيمار در وضعيت flat ، كنترل تورم و خونريزي محل LP ، كنترل و بررسي تحريكات مننژ و....

 تعريف

پونكسيون لومبار ( Lumbar Puncture(LP) ) دلالت دارد بر وارد كردن سوزن به داخل فضاي زير عنكبوتيه نخاع كمري .

LP كه به عنوان تپ ( Tap ) نخاع نيز معروف است كه از طريق داخل كردن سوزن نخاعي در فضاي زير عنكبوتيه كمري انجام مي شود .

 اهداف و موارد استفاده

اين عمل با هدف كلي تشخيصي و يا درماني انجام مي شود كه عبارتند از :

1-    بدست آوردن CSF ( Cerebrospinal Fluid ) براي تجزيه .

2-    اندازه گيري فشار CSF

3-    تخليه و كاهش CSF

4-    تزريق دارو يا ماده رنگي و حاجب به داخل طناب نخاعي .

 موارد استفاده ديگر LP در مطالعات تشخيصي بيماريها و اختلالات عبارتند از :

     تزريق هوا يا ماده حاجب ( ميلوگرافي لومبار ) براي تشخيص تومورهاي نخاعي ، پارگيهاي ديسك بين مهره اي و پاتولوژيهاي خارج نخاعي

     بررسي احتمال وجود مننژيت .

     بررسي بيماران مبتلا به لوسمي ( Leukemia ) و ليمفوما ( Lymphoma ) و بعضي تومورهاي سفت .

     بررسي پاتولوژيهاي CNS در اختلالات اتوايموني مثل واسكوليت ها ( Vasculitis ) و لوپوس اريتماتوز ( Lupus Erythematosus ).

    تغيير در CSF اغلب نشان دهنده عفونت يا هموراژي داخل جمجمه است و غير طبيعي بودن CSF ممكن است داراي نقش تعيين كننده اي در

 تشخيص بيماريهاي نورولوژيك اوليه مثل نوروپاتيهاي التهابي ، مولتي پل اسكلروزيس ( Multiple Sclerosis ) و ديگر اختلالات دژنراتيو باشد و ارزش CSF نرمال مي تواند يك يافته منفي مهم باشد ، مثل منفي بودن آن در تشخيص بيماري آلزهايمر ( s Disease ’ Alzheimer ) و انسفالوپاتي متابوليك ( Metabolic Encephalopathy)

 موارد منع انجام LP

انجام LP با عوارض و خطراتي چون فتق و ... در محل همراه است و موارد منع استفاده آن عبارتند از :

1-    بالا بودن فشار داخل جمجمه ( ICP ) ( Intracranial Pressure ) .

2-    بيماريهاي پوستي و استخواني شديد در ناحيه كمر .

3-    اختلالات انعقادي و يا موارديكه بيمار تحت درمان با داروهاي ضد انعقادي است كه ممكن است باعث خونريزي در CSF و يا خون ريزي در محل  LP شود .

بدنبال LP درد و پارستزي حدود ده درصد موارد در بيماران پديد مي آيد و فلج اعصاب كرانيال نادر است .

 آماده شدن بيمار براي LP

اين عمل بوسيله پزشك و پرستار عملياتي ماهر و يا دستيار پزشك ممكن است انجام شود .

1-    بيان و توضيح عمل به بيمار .

2-   آموزش به بميار براي تخليه مثانه

3-   كمك به بيمار براي قرار گرفتن در وضعيت Lateral Recumbent  در لبه تخت .

4-   كمان يا نرده پشتي لبه تخت را ببنديد .

5-   زانوها و چانه بيمار را به سمت سينه فلكسيون بدهيد .

6-   پوزيشن مناسب قرار گرفتن بيمار در وضعيت جنين است ( پاها از محل زانو و مفصل ران بحالت فلكسيون باشد ) و در بين پاها متكا قرار دهيد .

7-   كمك به بيمار در حفظ وضعيت در كنار تخت بيمار روبروي شكم و مطابق شكل قرار گرفته و يك دست در پشت گردن و دست ديگر را در پشت زانوها قرار دهيد .

8-   اگر وضعيت خوابيده براي بميار مشكل بود ، او را در پوزيشن نشسته قرار دهيد .

9-   به بيمار بگوييد از هرگونه حركت ناگهاني در طي عمل پرهيز نمايد .

10- مراقبت سطح هوشياري و حال عمومي بيمار در حين عمل باشيد .

11- در حين LP زير سربيمار و بين زانوهاي او يك متكا قرار دهيد .

وسايل مورد نياز LP

     ست مخصوص LP

     لوله هاي آزمايش و نمونه برداري

     دستكش استريل

     محلول بي حسي دهنده موضعي

     محلول آنتي سپتيك موضعي .

 انجام LP

بعد از اينكه بررسيهاي باليني انجام گرديد و به بيمار پوزيشن صحيحي داده شد ، محل LP كه معمولاً  است، بوسيله محلولهاي آنتي سپتيك تميز و ضدعفوني كرده و در آنجا حوله استريل انداخته مي شود . محل بي حسي موضعي LP در فضاي  داخل مي شود . به هنگام فرورفتن سوزن و عبور آن از سخت شامه بيمار ممكن است صداي آن را احساس كند . سپس مانومتر به سوزن نخاع وصل مي شود . فشارCSF اندازه گيري شود .سپس مانومتر خارج مي شود و در اينجا نمونه گيري مايعCSF در سه لوله شماره ( 3-1 ) آماده شده و در محل پانسمان استريل بكار برده مي شود و در نهايت نمونه جمع آوري شده بلافاصله به آزمايشگاه فرستاده مي شود .

 نتايج بررسي مايع CSF

     CSF بطور طبيعي مايعي به شفافيت آب است و PH آن قدري كمتر از خون و در حدود 31/7 است .

كدورت CSF نشان دهنده وجود لكوسيت در آن است و زرد بودن آن به وجود گزانتوكروميا ( Xanthochromia ) مربوط مي شود و معمولاً نشانگر خون ريزيهاي قبلي در آن است ولي اين وضعيت ممكن است در شرايط بالا بودن سطح پروتئين نيز بوجود آيد . اگر خون تازه در نمونه CSF باشد اين مربوط به LP باشد . مقدار آن بايد با ادامه جمع آوري نمونه CSF كاهش پيدا كند . هماتوم زير سخت شامه ممكن است باعث رنگ قهوه اي CSF گردد . وجود لخته درCSF با بالا بودن سطح پروتئين و فيبرينوژن همراه است .

    فشار CSF ناشي از مقدار مايعي است كه در فضاي مغزي – نخاعي است و با فشار وريدها تغيير مي كند . فشار CSF در فضاي لومبار بين 75 تا دويست سانتي متر آب متغير است . فشار طبيعي CSF شصت تا 150 سانتي متر آب بوده و بيش از آن علامت بالا بودن ICP خواهد بود .

شرايطي چون LP در وضعيت نشسته ، حبس نفس و فلكسيون رانها به سمت شكم باعث فشردگي وريدها مي شود و فشار CSF را بالا مي برد . افزايش فشار بيشتر از حد معمول به وجود تومور ، مننژيت ، سيفيليس عصبي ، انسفاليت و فرآيندهاي التهابي مربوط مي شود .

كاهش فشار CSF غيرمعمول است ولي اين مسئله در نتيجه دهيدراتاسيون و يا دفع CSF پديد مي آيد . به ازاي خارج شدن و از دست رفتن هر يك ميلي ليتر مايع CSF حدود 5 تا 10 سانتي متر آب فشار آن كاهش مي يابد . افت زياد فشار CSF ممكن است نشان دهنده انسداد جريان آن باشد .

وجود سلول در CSF

مايع CSF بطور طبيعي داراي سلولهاي آزاد بوده تعداد لنفوسيتهاي آن در هر ميلي ليتر كمتر از 5 عدد است . وجود گرانولوسيتها ، مونوسيتها و اريتروسيتها در CSF هميشه يك يافته غيرطبيعي است . بالابودن مقدار لنفوسيتهاي CSF با مننژيت ( Meningitis ) باكتريال يا ويرال ، سيفيليس

( Syphilis ) عصبي ، تومور ، مننژيت سلي و مولتي پل اسكلروزيس  ( Multiple Sclerosis ) ممكن است همراه باشد .سلولهاي نارس در CSF ممكن است با لوسمي و مننژيت كار سينوماتوز همراه باشد .

پروتئين در CSF

در CSF نرمال پروتئين خيلي كمي حدود 50 تا 80 ميلي گرم در دسي ليتر وجود دارد . بالا بودن پروتئين در آن باعث افزايش نفوذپذيري سدخوني مغزي شده و باعث ادم در آن مي شود . در بيماران با مولتي پل اسكلروزيس و مننژيوما و... ممكن است پروتئين CSF زياد باشد .

گلوكز در CSF

معمولاً‌در CSF گلوكز وجود دارد و ميزان آن تابع تغييرات ميزان سرمي آن است . گلوكز اولين منبع انرژي براي مغز است . كاهش آن در CSF از نظر باليني ارزش تشخيصي مهمي دارد . مواردي چون هيپوگليسمي ، مننژيت كارسينوماتوز ، خونريزي زير عنكبوتيه و عوامل عفوني باعث كاهش گلوكز در CSF مي گردد .

كلرايد در CSF

مقدار اين ماده در CSF كمي بيشتر از مقدار سرمي آن است . كاهش آن در مواردي چون مننژيت سلي ، آبسه مغزي و آنسفاليت پديد مي آيد .

كلسيم در CSF

ميزان اين ماده در CSF حدود نصف مقدار آن در سرم است ، زيرا نصف كلسيم سرم به صورت باند شده با پروتئين است و اين ماده نمي تواند در CSF منتشر شود .

اوره در CSF

مقدار اين ماده در CSF شبيه ميزان آن در خون است و افزايش اوره CSF اغلب با اورمي همراه است .

ميكروارگانيسم در CSF

ميكروارگانيسمهاي CSF بوسيله آزمايش سديمانتاسيون مايع نمونه گيري شده بعد از سانتريوفوژ تعيين مي شود . باكتريولوژي CSF در بيماران مشكوك به مننژيت ضروري است . اگر مننژيت ويروسي مطرح باشد ، يك قسمت از نمونه بايد به صورت منجمد درآورده شود تا اجازه جداسازي ويروس داده شود . در بعضي از نمونه ها ممكن است بيش از يك نوع ميكروارگانيسم وجود داشته باشد ؛ ممكن است علاوه بر عفونت هاي باكتريايي – ويروسي عفونتهاي قارچي نظير كريپتوكوكوس ( Cryptococcus ) وجود داشته باشد .

مراقبتهاي بعد از انجام LP

1-    كنترل تغييرات سطح هوشياري بيمار .

2-    كنترل علائم حياتي .

3-    قراردادن بيمار در وضعيت خوابيده و صاف بمدت 24-6 ساعت .

4-    كنترل ورم و يا خون ريزي محل LP

5-    كنترل و بررسي تحريكات مننژي

6-    كنترل ضعف حركات اندامهاي تحتاني

7-    تشويق به مصرف مايعات خوراكي

8-    پيشگيري از سردرد نخاعي ؛ ادامه سردرد ممكن است مربوط به نشت CSF در محل LP باشد كه نياز به بكار بردن پد خوني در محل دارد .

9-    استفاده از مسكن مناسب براي درمان سردرد .