پایگاه اطلاع رسانی پرستاری

نويسنده : معصومه فرشي

مقدمه

در نوشتار قبلي ، پس از بررسي بيماري كه تحت جراحي لامينكتومي قرار گرفته بود ، تعدادي از تشخيصهاي پرستاري مربوط به آن عنوان شد . در اين مبحث مهمترين تشخيصهاي پرستاري و مداخلات لازم مطرح شده است ، از جمله : درد ، اختلال در پرفوزيون بافتي ، اختلال در تحرك جسمي ، استعداد ابتلا به صدمه نخاعي .

اولويتهاي پرستاري ، در مراقبت از اينگونه بيماران عبارتند از :

1- حفظ عملكرد عصبي و پرفيوژن بافت .

2-ارتقاء وضع راحتي و سلامتي .

3- پيشگيري و يا به حداقل رساندن عوارض .

4- كمك براي بازگشت به فعاليتهاي طبيعي .

5- فراهم كردن اطلاعاتي در مورد وضعيت ، پيشرفت ، نيازهاي درماني و محدوديتها .

1- تشخيص پرستاري : درد ( Pain )

مربوط به : جراحي ، ادم ، التهاب .

علايم احتمالي : ابزار درد ، پاسخهاي اتونوميك ( تعريق ، تغييرات علايم حياتي ، رنگ پريدگي ) اختلال در انقباض ماهيچه ها ، خشم ، رفتارهاي آشفته ، بي قراري .

معيارهاي ارزيابي : گزارش از بين رفتن درد يا كنترل آن بيان روشهاي از بين بردن درد ، تشريح و نشان دادن عملي مهارتهاي آرام سازي و فعاليتهاي سرگرم كننده ، بازگشت به نقش معمول فرد در زندگي و فعاليت هاي روزمره .

اقدامات پرستاري :

اقدام : بررسي محل ، شدت ، طول مدت ، حساسيت و نوع درد بيمار .

توجيه: ممكن است بصورت خفيف تا شديد باشد و انتشار درد به هيپ و باتكس وجود داشته باشد . در صورتيكه پيوند استخوان از خارايلياك صورت گرفته باشد ، درد ممكن است در ناحيه دهنده ، بسيار شديدتر باشد . ممكن است بي حسي و كرختي بعد از فشار روي ريشه عصبي ، يا در اثر فشار ناشي از گسترش ادم پيش آيد .

اقدام : قرار دادن بيمار در وضعيتي كه براي استراحت دستور داده شده است و تغيير وضعيت به وسيله چرخش .

توجيه: وضعيت مناسب با توجه به نوع جراحي و وضعيت باليني تجويز مي شود . در ساعت اول بعد از جراحي ، سرتخت سي تا چهل درجه بالا آورده مي شود و لازم است با قرار دادن يك بالش زير زانوها ، حالت فلكسيون ( Flexion ) زانوها به منظور شل كردن ماهيچه هاي كمري و خاجي حفظ شود . تغيير وضعيت بدن هر دو ساعت به رفع خستگي ، بهبود جريان خون اندام ها ، همچنين جلوگيري از زخم بستر كمك مي كند ؛ استراحت نيز از ميزان التهاب مي كاهد . معمولاً دوازده ساعت بعد از جراحي ، بيمار به آرامي از تخت خارج مي شود و راه مي رود.

اقدام : مالش و ماساژ پشت .

توجيه:به وسيله كاهش حساسيت عصبي و شل شدن ماهيچه ها ، درد كاهش مي يابد .

اقدام :كمپرس گرم پشت .

توجيه: به منظور شل كردن عضلات منقبض .

اقدام : استفاده از تشك سفت .

توجيه: به علت سست بودن ماهيچه هاي پشت پس از عمل ، به منظور حفظ ستون فقرات در يك راستا ، تا يك ماه از تشك سفت استفاده مي شود .

اقدام : استفاده از كشش لگني در صورت تجويز .

توجيه: اين كشش براي كمك به از بين رفتن درد استفاده مي شود .

اقدام : استفاده از داروهاي شل كننده عضلاني ، ضدالتهابهاي غير استروئيدي ، آرامبخش و مخدرها طبق تجويز .

توجيه:  اين داروها در طول چند روز اول بعد از جراحي استفاده مي شود ، سپس با توجه به كاهش ميزان درد از داروهاي غير مخدر استفاده مي شود  .

اقدام : كنترل اثرات داروها

توجيه: در صورت آرام نشدن درد ، داروها بايد با نظر پزشك تغيير كند .

اقدام : توضيح به بيمار در مورد گزارش بازگشت درد عمقي .

توجيه: به نظر مي رسد مشكلات و عوارضي نظير كلاپس فضاي ديسك و برگشت پيوند استخوان رخ داده باشد كه نياز به ارزيابي و مداخلات بيشتر پزشكي دارد .

اقدام : آموزش به بيما در مورد چگونگي جداكردن كشش لگني .

توجيه:  بيمار بايد بداند در صورتيكه كشش باعث افزايش درد شود ، چگونه مي تواند آنرا جداسازد . طول مدت كشش دو ساعت و زمان آزاد بودن نيز دو ساعت است ؛ يا برنامه اي نظير آن .

اقدام : تشويق و آموزش مهارتهاي آرام سازي ، مانند تنفس عميق و تمرينات بصري .

توجيه: كاهش انقباض عضلاني ، ارتقاء حس خوب شدن و كنترل يا كاهش ناراحتي .

2- تشخيص پرستاري : اختلال در پرفوزيون بافتي (    Tissue Perfusion Altered)

مربوط به : كاهش يا قطع خونرساني (ادم ناحيه جراحي ، تشكيل هماتوم ) ، كمبود حجم مايعات به دليل هموراژي بعد از جراحي ، جراحت پوست و بافت ناشي از جراحي .

علايم احتمالي : بي حسي ، كرختي و مورمور شدن ، كاهش دامنه حركتي و قدرت ماهيچه ها .

معيارهاي ارزيابي : گزارش و شرح احساس طبيعي و تحرك بدني .

اقدامات پرستاري

اقدام : بررسي عملكرد عصبي و گردش خون به صورت دوره اي و مقايسه با وضعيت پايه . بررسي حس و حركت اندامهاي انتهايي .

توجيه: معمولاً بعضي درجات اختلالات حسي مشاهده مي شود ؛ همچنين ممكن است ادم و التهاب بافت ، به دنبال تخريب پايانه هاي عصبي ايجاد شود كه نساز بيشتري به مداخلات پزشكي دارد . همچنين اين اطلاعات اساس مراقبتهاي پرستاري را فراهم مي كند.

اقدام :كنترل علايم حياتي ، يادداشت رنگ ، گرمي ، بازگشت مويرگي .

توجيه: كاهش فشارخون ( مخصوصاً افت فشار خون وضعيتي ) با تغييرات تعداد ضربان كه ممكن است به دنبال كاهش حجم خون ، عدم تغذيه دهاني ، تهوع و استفراغ پيش آيد ، مطابقت دارد . افزايش درجه حرارت ممكن است نشانه گسترش عفونت در ناحيه جراحي يا در ساري نقاط بدن باشد .

اقدام :كنترل جذب و دفع و ترشحات هموواگ ( در صورت استفاده ).

توجيه: عدم توانايي دفع ادرار يا مدفوع ممكن است نشانه صدمه به اعصاب كنترل كننده مثانه و روده باشد . همچنين اطلاعاتي در مورد وضعيت خونرساني و نيازهاي جايگزيني فراهم مي كند .

اقدام : بررسي ناحيه عمل ، از نظر خونريزي ، هموراژي ، يا ادم مشاهده پانسمان از نظر افزايش ترشحات و بررسي وجود قند ، در صورت تجويز .

توجيه: تغييرات اطراف ناحيه جراحي مي تواند نشانگر ادم و هماتوم باشد . معاينه ممكن است خونريزي واضح يا نشت مايع مغزي از(( دورا )) ( Dura ) را مشخص سازد ( تست گلوكز مثبت خواهد شد ) ، كه نياز به مداخلات بيشتري دارد .

اقدام :قراردادن بيمار در وضعيت به پشت خوابيده براي مدت سه تا چهار ساعت در لامينكتومي كمر .

توجيه: فشار بر ناحيه جراحي شده خطر هماتوم را كاهش مي دهد .

اقدام : كنترل سردرد بيمار .

توجيه: سردرد ممكن است مربوط به صذدمه به دورامتر ، گسترش عفونت ، يا كاهش سطح مايع نخاعي باشد .

اقدام : استفاده از مايعات داخل وريدي و خون طبق دستور .

توجيه: جايگزيني مايعات ، بستگي به درجه هايپوولمي ( Hypovolemia ) و طول مدت خونريزي و نشت مايعات نخاعي دارد .

3- تشخيص پرستاري : اختلال در تحرك جسمي ( Physical Mobility Impaired )

مربوط به : جراحي و فشار بعد از عمل بر اعصاب نخاعي ، درد ، محدوديت تحمل .

علايم احتمالي : اختلال در هماهنگي ، محدوديت دامنه حركتي ، عدم تمايل به تحرك ، كاهش قدرت و كنترل عضلان ، بي حسي اندامهاي انتهايي ، راه رفتن به طوريكه كمر در وضعيت صاف باشد ؛ به علت اسپاسم ماهيچه ها و درد پشت كمر ( كاهش خميدگي كمر) ، تامل هنگام نشستن با خميدگي طبيعي كمر .

معيارهاي ارزيابي : نشان دادن روشها و رفتارهاي شروع مجدد فعاليت ، برقراري يا افزايش قدرت و عملكرد بدن ، بيان مفهوم وضعيت ، رژيم غذايي و معيارهاي سلامتي .

اقدامات پرستاري

اقدام : بررسي ميزان تحرك .

توجيه: براي جابجايي در تخت از سمتي به سمت ديگر و نحوه كمك به بيمار .

اقدام : برنامه ريزي و فعاليت و دوره هاي استراحت .

توجيه: پيشرفت سلامتي و افزايش قدرت ماهيچه ها و افزايش ميزان تحمل فعاليت .

اقدام : تغيير وضعيت طبق دستور .

توجيه: سه تا چهار ساعت بعد از عمل ، بيمار مي تواند به پهلو بخوابد .

اقدام : كمك در تمرينات دامنه حركتي فعال و غير فعال با توجه به نوع جراحي .

توجيه: افزايش قدرت ماهيچه هاي شكم و خم كننده ستون فقرات ، ارتقاء وضعيت مكانيكي بدن .

اقدام : كمك هنگام فعاليت و تحرك .

توجيه: تا بهبودي كامل ، فعاليت محدود است ولي به تدريج بسته به تحمل فرد ، فعاليت نيز افزايش مي يابد .

اقدام : تشويق بيمار براي حركت براساس توانايي .

توجيه: معمولاً حركت همراه كمك در روز جراحي ، در صورتيكه بي حسي پاها ، يا اثرات طولاني ناشي از بيهوشي ادامه يابد ، دستور داده مي شود .

اقدام : آمادگي قبل از ترخيص طبق دستور .

توجيه: بيماري كه تحت جراحي ديسككتومي از طريق پوست قرار مي گيرد ، در همان روز مرخص مي شود.

4- تشخيص پرستاري : استعداد ابتلا به صدمه نخاعي ( Trauma [ Spinal],High Risk for )

مربوط به : ضعف ستون فقرات ، وجود مشكلات ، تغيير در هماهنگي ماهيچه اي .

معيارهاي ارزيابي : باقيماندن ستون فقرات در وضعيت مناسب ، تشخيص نياز و درخواست كمك براي فعاليت .

اقدامات پرستاري

اقدام :كنترل فشارخون و توجه به گزارشات سرگيجه و ضعف .

توجيه: افت فشارخون وضعيتي ، ممكن است در نتيجه خونريزي و صدمه احتمالي به ناحيه جراحي باشد .

اقدام :نصب علامت در كنار تخت بيمار در مورد رعايت وضعيت دستور داده شده .

توجيه: خطر خم شدن ناحيه جراحي ، يا كشش ناگهاني را كاهش مي دهد .

اقدام : فراهم نمودن يك تخته سفت براي استفاده در زير بيمار .

توجيه: كمك به ثابت نگهداشتن پشت .

اقدام : محدوديت فعاليت ، در صورت جراحي همراه با جوش دادن مهره ها .

توجيه: زمانيكه مهره ها جوش داده شوند ، بهبودي به تاخير مي افتد . بنابراين حركت در اطراف ناحيه مهره ها منع مي شود .

اقدام : چرخش بيمار از پهلو به پهلو ، خم كردن بازوي بيمار روي سينه ، سفت كردن عضلات پشت پا . نگهداري گردن و لگن بصورت افقي ، استفاده از بالش بين زانوهاي بيمار براي تغيير وضعيت دادن ، استفاده از ملافه براي چرخاندن و كافي بودن پرسنل هنگام چرخاندن ، به خصوص ساعات اوليه پس از عمل .

توجيه: برقراري وضعيت صاف بدن ( ستون فقرات در مسير مستقيم ) حين چرخش ، جلوگيري از پيچ خوردن كه در فرآيند بهبودي دخالت دارد .

اقدام : كمك براي خارج شدن از تخت ، غلطاندن بيمار به يك سمت تخت ، گذاشتن اسپيلنت در پشت بيمار براي وضعيت نشسته .

توجيه: پرهيز از پيچ خوردن و خم شدن پشت در زمان بلند شدن از صندلی و تخت ، حفاظت از ناحیه جراحی شده .

اقدام :پرهيز از پيچ خوردن و خم شدن يا تكانهاي ناگهاني نخاع .

توجيه: ممكن است باعث كلاپس ستون مهره ها ، جابجايي پيوند استخوان ، به تاخير انداختن تشكيل هماتوم ، يا باز شدن زخم زير جلدي شود .

اقدام : تشويق بيمار به استفاده از كفشهاي تخت و سفت هنگام گردش .

توجيه: كاهش خطر افتادن .

اقدام : استفاده ار بريس ( Brace ) كمري ، طبق تجويز .

توجيه: هنگام راه رفتن براي حمايت از نخاع و ساختمانهاي اطراف تا زمانيكه قدرت ماهيچه ها افزايش يابد ، ممكن است بريس نياز باشد .

اقدام : ارجاع به طب فيزيكي ، طبق تجويز .

توجيه: ممكن است ورزشهاي قدرتي در فاز بهبودي مجدد ، براي كاهش اسپاسم ماهيچه ها و فشار بر ناحيه ديسك مهره اي ، دستور داده شوند .

5- تشخيص پرستاري : يبوست ( Constipation )

مربوط به : درد و ادم در ناحيه جراحي ، كاهش حركت و فعاليت فيزيكي ، استرسهاي محيطي ، عدم محيط خلوت ، تغييرات و محدوديت رژيم غذايي دريافتي .

علايم احتمالي : كاهش صداهاي روده ، ابراز پري شكم و حالت تهوع ، درد شكم ، تغيير در دفعات و ميزان دفع ، افزايش اندازه دور شكم .

معيارهاي ارزيابي : الگوي فعاليت روده ، نحوه دفع .

اقدامات پرستاري

اقدام : توجه به نفخ شكم و سمع صداهاي روده .

توجيه: نفخ و عدم وجود صداهاي روده اي نشان دهنده فعاليت نكردن روده هاست كه ممكن به علت ضعف اعصاب پاراسمپاتيك روده باشد

اقدام : استفاده ار بريس مخصوص بچه ها تا زمان خروج از تخت.

توجيه: منجر به راحتي بيشتر و كاهش انقباض ماهيچه ها مي شود .

اقدام : فراهم نمودن محيط آرام و خلوت

توجيه: باعث راحتي روحي بيشتر مي شود .

اقدام : تشويق به گردش و راه رفتن طبق توانايي .

توجيه: باعث تحريك حركات دودي روده و تسهيل عبور مدفوع مي شود .

اقدام : شروع رژيم غذايي پيشرفته براساس تحمل .

توجيه: تا زمان بازگشت صداهاي روده اي ، عبور مدفوع و كاهش خطر ايجاد ايلئوس ( Ileus ) ، غذاهاي جامد نبايد مصرف شوند .

اقدام : آماده نمودن لوله مقعدي ( Rectal tube ) ، شياف و تنقيه ، در صورت نياز .

توجيه: ممكن است براي برطرف كردن نفخ شكم و بازگشت روده به فعاليت عادي مورد نياز باشند .

اقدام : استفاده از نرم كنندها هاي مدفوع و ملين ها طبق تجويز .

توجيه: نرم كنند هاي مدفوع ، باعث بازگشت سريعتر روده به فعاليت عادي و همچنين كاهش زور زدن مي شوند .

6- تشخيص پرستاري : خطر احتباس ادراري ( Urinary Retention High Risk for )

مربوط به : درد و تورم ناحيه جراحي ، نياز به طاقباز خوابيدن .

علايم احتمالي : (وجودعلايم احتمالي و نشانه ها ؛ تشخيص قطعي را ثابت مي كند .)

معيارهاي ارزيابي : تخليه مثانه با توجه به نيازهاي فرد .

اقدامات پرستاري

اقدام : مشاهده و ثبت ميزان و زمان دفع

توجيه: از اين طريق مشخص مي شود كه آيا مثانه تخليه شده و يا اينكه نياز به انجام مداخلات لازم است .

اقدام : لمس مثانه از نظر تورم .

توجيه: ممكن است نشانگر احتباس باشد .

اقدام : تشويق بيمار به مصرف مايعات .

توجيه: باعث برقراري و ادامه فعاليت كليه مي شود .

اقدام : تحريك مثانه براي تخليه به كمك صداي جريان آب ، ريختن آب گرم بر ناحيه پرنيه .

توجيه: با شل شدن اسفنكترهاي ادراري ، ادرار به جريان مي افتد .

اقدام : سوندگذاري بعد از دفع ، براي اندازه گيري ميزان ادرار باقيمانده طبق تجويز .

توجيه: ممكن است براي چند روز بعد از عمل ، تا زمان كاهش تورم ، نياز باشد .