پایگاه اطلاع رسانی پرستاری

نويسنده : بتول نحرير

تعريف

اصطلاح هپاتيت Hepatitis در مورد گروه وسيعي از حالات كلينيكي و پاتولوژيكي است كه بر اثر تخريب كبد توسط عوامل ويروسي ، توكسيك، دارويي يا با واسطه ايمني پديد مي آيند ، به كار مي رود .اگر چه اختلافاتي از نظر پاتولوژيك و يافته هاي باليني بين هپاتيت هاي ويروسي، باكتريايي و تو كسيك وجود دارد، ولي درمان و نگهداري باليني با فرد مبتلابه هر يك از اين انواع دقيقاً يكسان است . لازم به ذكر است كه هر نوع از هپاتيت قادر است در صورت عدم پاسخ به درمان ، سيروز پس از نكروز را پديد آورد (1)

به لحاظ باليني كبد ممكن است بزرگ و دردناك ، با يا بدون زردي باشد و شواهد آزمايشكاهي تخريب سلولهاي كبد در همه موارد به صورت افزايش ميزان ترانس آمينازها Trans Aminase وجود دارد . سير باليني هپاتيت ، بدون توجه به علت آن ممكن است از بيماري خفيف يا غير آشكار تا نا خوشي شديد به همراه شواهد اختلال شديد عملكرد سلولهاي كبدي ، زردي قابل ملاحظه ، اختلال انعقادي و اختلالات نورولوژيك ، متغير باشد . هپاتيت را بر اساس معيارهاي باليني و آسيب شناختي به انواع حاد و مزمن تقسيم مي كنند .

هپاتيت حاد: به حالتي اطلاق مي شود كه كمتر از شش ماه طول بكشد و منجر به بهبود كامل آسيب كبد به همراه بازگشت عملكرد و ساختمان طبيعي كبد گردد يا باعث پيشرفت سريع آسيب حاد به سمت نكروز وسيع و مرگ شود .

هپاتيت مزمن: عبارتست از روند التهابي مستمري در كبد كه بيش از شش ماه طول كشيده باشد. افتراق ميان هپاتيت حاد از مزمن ممكن است بر اساس معيارهاي هيستولوژيك غير ممكن باشد. در بيوپسي كبد بيماران مبتلا به اشكال شديد هپاتيت مزمن تغيرات زير مشاهده مي شود:

1-گسترش سلولهايالتهابي فراتر از محدودهدستگاه پورتال كه جزاير منفردي از هپاتوسيتها را احاطه كرده است (نكروز قطعه اي).

2-اتصال مناطق پورتال ويا مراكزي لوبول هاي كبدي توسط باريكه اي از التهاب ، نكروز و كلاپس ساختار كبد (نكروز پلي) 

با وجود چنين خصوصياتي ممكن است در هپاتيت حاد، بدون عارضه كه در نهايت بطور كامل بهبودي مي يابد نيز مشاهده شود .تشخيص هپاتيت مزمن تنها بر اساس بررسي نسجي ، بطور معمول به شواهدي دال بر پيشرفت به سمت سيروز ، نظير تشكيل نسج فيبروز قابل ملاحظه و از بين رفتن ساختار لوبولي كبد ، نياز دارد

تذكر : هپاتيت ويروسي يكي از پنج عامل عفوني مرگ زودرس در سطح جهان است و بعد از عفونتهاي تنفسي با 4/4 ميليون تلفات، بيمار يهاي اسهالي با 1/3 ميليون ،سل با 1/3 ميليون ،مالاريا با 1/2 ميليون ، هپاتيت با 1/1 ميليون در رده پنجم است. هر سال حداقل يك ميليون نفر از جمعيت جهان در اثر هپاتيتهاي ويروسي تلف مي شوند تاكنون شش نوعG-E-D-C-B-A )ويروس هپاتيت شناسايي شده و احتمالاً حداقل دو نوع F و H نيز در آينده شناسايي مي شوند.

ويروس HBVاز نوع DNAدار و ويروس HCV از نوع RNAدار است كه هر نوع از نوع پوشش دار هستند و علاوه بر هپاتيت حاد ، هپاتيت مزمن هم ايجاد مي كنند . تكثير خارج از كبد به خصوص در گلبولهاي سفيد تك هسته اي براي هپاتيت نوع B و C ثابت شده است.

علل هپاتيت حاد

1-هپاتيت ويروسي

ويروس هپاتيتA

 ويروس هپاتيت B

ويروس هپاتيت C

ويروس هپاتيتD(عامل دلتا)

ويروس اپشتن بارEpstein-Barr Virus

ويروس سيتومگال Cytomegalovirus

2 – الكل ها

3- توكسين ها:

تتراكلريدكربنTetrachloride Carbon

مسمويت با قارچ امانيتافالوئيدسAmanita Phalloides

4- داروها:

استامينوفن Acetaminophen

هالوتانHallotan

ايزونيازيدIsoniazid

كلرپرومازينChlorpromazine

اريترومايسينErythromycin

5- غيره:مانند بيماري ويلسون Wilson.s Disease

جدول خصوصيات عوامل شايع مولد

درمان

درمان اختصاصي براي هپاتيت ويروسي حاد وجود ندارد. درمان عمد حمايتي و شامل استراحت مناسب با وخامت علائم ، حفظ هيدراتاسيون و مصرف مواد غذايي كافي است. اكثر بيماران به غذاهاي كم چربي و حاوي كربوهيدرات زياد تمايل دارند. ارزش درماني ويتامينهاي تكميلي به اثبات نرسيده است؛ گاهي ويتامين K هم مورد نياز است .بايد جهت ممانعت از خستگي فعاليت محدود گردد. براي مقابله با تهوع ميتوان از دوزهاي پايين متوكلوپراميد(14)يا هيدروكسيزين(15)

استفاده كرد. در بيماراني كه تهوع و استفراغ شديد يا شواهدي دال بر بدتر شدن عملكرد كبدي، نظير انسفالوپاتي(16) دارند، لازم است در بيمارستان بستري شوند.

به طور كلي هپاتيت A ،دو تا سه هفته پس از شروع علائم غير مسري است ولي هپاتيت B ميتواند در تمام سير باليني خود براي افرادي كه در تماس نزديك با فرد مبتلا قرار دارند،مسري باشد؛ هر چند كه پس از پاك شدن HBSAg اين خطر بسيار اندك است.

هپاتيتC  مي تواند به افرادي  كه در تماس نزديك با فرد  مبتلا قرار دارند منتقل شود ، اما خطر  آن از هپاتيت B كمتر است

هپاتيت B

براي هپاتيت B واكسني در دسترس است كه ايمني فعال ( واكسن هپاتيت B ) را با ايمونوگلوبين حاوي مقادير زياد ( HBLg) Anti – HBS ايجاد مي نمايد . واكسن هپاتيت B را مي توان قبل و بعد از تماس بكار برد HBLg را در موقعيتهاي خاص و پس از تماس با عامل بيماري مورد استفاده قرار مي دهند . واكسن  هپاتيت B به صورت ترتيبي از سه تزريق داخل عضلاني ( عضله دلتوئيد براي بزرگسالان و بچه ها ، عضلات قدامي خارجي ران در اطفال و نوزادان ) كه دوزهاي دوم و سوم دارد . به فاصله يك ماه و شش ماه از نخستين تزريق بكار ميرود .

ميزان اثر بخشي واكسن 95-85% بوده است. تاثير واكسن بر جنين در حال رشد نا معلوم است . با توجه به اينكه عفونت هپاتيت B در زن حامله ، موجب عفونت شديد مادر و عفونت مزمن در نوزادان مي شود ونيز اينكه واكسن حاوي اجزاي غير بيمار براي HbsAg است،لذا در مواقع احتياج منع مصرفي براي آن در حاملگي وجود ندارد پيدايش زخم در محل تزريق، شايعترين اثر جانبي است. واكسن هپاتيت B هيچ فايده و اثر سوئي بر ناقلان HBV ندارد ونيز بهاي هر واكسن هپاتيت Bفايده ندارد ونيز بهاي هر واكسن (تقريباً 110 دلار براي هر فرد )، تستهاي بيماريابي سرولوژيك پيش از اقدام به واكسيناسيون ، Anti- HBC و HBS        Anti- را به منظور شناسايي ناقلان ونيز مبتلايان كه ايمني يافته اند، مي توان انجام داد. براي تشخيص ضرورت انجام تست بيماري يا پيش از واكسيناسيون ، بايستي مخارج بيمار يابي را با مخارجي كه براي انجام واكسيناسيون ، غيره ضروري و حتي مضر لازم است ، مقايسه نمود .

انجام واكسيناسيون پيش از تماس در موارد زيرتوصيه مي شود :

1-كاركنان مراقبتهاي بهداشتي كه در معرض خطر بالاي تماس هستند شامل تكنولوژيستها يا پرسنل پزشكي – فلبوتوميستها (رگزنها ) ، اغلب پرستاران در بخشها ي مراقبت حاد و ويژه، پاتولوژيستها، پرسنل بخش دياليز و انكولوژي، دندانپزشكان، جراحان دهان ، بهداشتكاران دهان و دندان ، تكنسين آزمايشگاه و بانك خون ، تكنسين هاي اورژانس هاي پزشكي و متصديان كفن و دفن.

2- كارمندان و كاركنان موسسات مربوط به اختلال رشد

3- بيماران همودياليز.

4- مردان هم جنس بازي كه از لحاظ جنسي فعالند.

5- مصرف كنندگان داروهاي تزريقي ممنوعه

6-افراديكه فراورده هاي مختلف خوني دريافت كردنده اند .بويژه بيماراني كه علت اشكالات انعقادي، انتقال خونهاي مكرري براي عوامل انعقادي داشته اند.

7-تماس در خانه وتماس جنسي با ناقلان HBV

8-بعضي جمعيتها در آمريكا شامل نوزادان ،اسكيمو هاي آلاسكا ، جزيره نشينان بومي اقيانوس آرام ، مهاجران و آوارگاني كه در نواحي زندگي شان نظير شرق آسيا ، هپاتيت  B انداميك بوده است . پناهندگان از كشورهايي كه هپاتيت Bدر آنها انداميك است و خويشاوندان آنان كه تستهاي HbsAg آنها مثبت است.

9-افراديكه به مدت طولاني مقيم نواحي مستعد ابتلاي عفونت بوده اند .

10- افراد غير هم جنس گرا با شريكها ي جنسي متفاوت .

11-مسافرين بين المللي كه قصد عزيمت به نواحي آنداميك هپاتيت B و اقامت بيش از شش ماه در آنجا را دارند.

در موارد ذيل بايستي نسبت به پروفيلا كسي پس از تماس با هپاتيت B اقدام نمود:

1-كودكاني كه با مادرHBsAg مثبت متولد مي شوند.

2- افراديكه تماس پوستي يا مخاطي با خونHBsAgمثبت داشته اند

3-افراديكه با اشخاص HbsAg مثبت داشته اند .

4-اطفال كمتر از داوازده ماه كه با مراقب بهداشت مبتلا به هپاتيت B فعال در تماس بوده اند .

كودكاني كه در حين تولددر معرض تماس قرار گرفته اند، به هنگام تولدHBlg دريافت مي دارند و در صورت امكان سري واكسيناسيون براي هپاتيت B انجام مي شود. افراد يكه از راه پوست با مخاط در معرض تماس قرار گرفته اند و قبلاً واكسيناسيون نشده اند، نيز با HBlg مداوا شده و سپس واكسيناسيون سري هپاتيت B آغاز مي شود. در صورتي كه فرد تماس يافته ، قبلاً واكسينه شده باشد ، او را براي وجود Anti-HBS مورد بررسي قرار مي دهند ؛ بلافاصله او را با يك دوز ياد آور هپاتيت B واكسينه مي نمايند . در مورد تماس پوستي يا مخاطي با نسجي كه از لحاظ وضعيت ويروس هپاتيت B نا معلوم است . نيز انجام پروفيلاكسي را توصيه مي كنند. دوزهاي ياد آوري كه در بالا به آن اشاره شد ، براي افرادي توصيه مي شود كه قبلاً واكسن زده اند ودر حال حاضر در معرض تماس پوستي با سوزن آلوده به خون مثبت از نظر HBsAg  قرار گرفته اند؛ به علاوه توصيه مي شود كه بيماران همودياليزي را بايد در هر دو نيمه سال از لحاظ تستهاي آنتي بادي مورد ارزيابي قرار داد و در صورتي كه سطح آنتي ژن بالاي ايشان به كمتر از 10mlv/ml تقليل يافت ، دوز ياد آور برايشان تجويز شود. در افرادي كه از لحاظ وضعيت سيستم ايمني در حالت عادي بسر مي برند ، دوزهاي ياد آور و انجام تستهاي روتين ارزيابي آنتي بادي احتياج نيست .هر چند واكسن هپاتيت از سال 1981 در دسترس قرار گرفته است اما ميزان شيوع بيماري كاهش نيافته است ، اين عدم كاهش ممكن است از نا آگاهي كاركنان مراقبتهاي بهداشتي در مورد نحوه واكسينه شدن ، عدم توانايي كاركنان مراقبتهاي بهداشتي در دستيابي به گروههاي در معرض خطر بالا ، عدم اطلاع بيماران راجع به بي خطر بودن واكسن و عدم شناسايي كامل افراد پر خطر ناشي شده باشد. با توجه به مطلبي كه اخيراً گفته شد ، نشان داده شده است كه سي در صد از مبتلايان به عفونت حاد هپاتيت ، هيچگونه تماسي با منبع عفونت يا ريسك قابل ذكري در پاسخ تمامي سوالات مربوط به خود ذكر نمي كنند. يك فاكتور كه حقيقتاً مانعي جهاني بر سر راه واكسيناسيون به شمار مي رود ، هزينه است ( كه در هر بزرگسال، 110 تا 120 دلار خرج دارد ) در صورتي كه هزينه واكسيناسيون كاهش نيابد ، با هزينه هاي رو به افزايش مراقبتهاي بهداشتي ، واكسيناسيون جهاني امكان پذير نخواهد بود . در كشور هاي در حال توسعه هر واكسن به قيمت تقريباً يك دلار در دسترس است .

پژوهش

استفاده از دستكش هاي محافظ در حين مراقبت پرستاري، جزء مهمي در پيشگيري از انتشار ويروس هپاتيت B ويروس HlV است . خطر انتقال HBV از HlVزياد تر است . تاثير دستكش در پيشگيري از انتقال HBV وHlV به سلامتي دستكش در حين استفاده از آن وابسته است . اين مطالعه به منظور شناسايي ميزان سلامتي دستكش هاي وينيل ولاتكس در حين استفاده از آنها ، در مصارف باليني ، طرح ريزي شده است . در اين مطالعه 645 دستكش لاتكس و وينيل از 28 عرضه كننده و پنج كارخانه در ابتدا براي وجود نقايصي كه با چشم ديده مي شوند و يا با آويختن عمدي دستكش ها به مدت دو دقيقه پس از پر كردن آب در آنها ، پديدار مي شود ، مورد بررسي قرار گرفتند. پس از آن نود دستكش وينيل و نود دستكش لاتكس پس از پوشيده شدن توسط افرادي كه كاري نظير مراقبت روتين بيمار با آن انجام مي دادند و دست آنها در محدودهيكي از سه اندازه رايج بود، براي بررسي نفوذ پذيري به رنگ ، مورد آزمايش قرار مي گرفتند .در پنجاه عدد از هر نوع دستكش نيز پذيري به ماده اي به نام (( سراتيامرسه سنس)) نيز مورد آزمايش قرار گرفت .

ضايعات قابل مشاهده در 1/4 % دستكشهاي وينيل و7/2%دستكشهاي لاتكس وجود داشتند . 53 درصد از وينيل و سه درصد دستكشهاي ساخته شده از لاتكس ، و نفوذ رنگ را نشان دادند و بيست درصد دستكشها لاتكس و سي وچهار درصد وينيل هايي كه نسبت به آب نفوذ ناپذير بودند، اجازه نفوذ به سراتيامرسه سنس را دادند .

استانداردهاي دستكشها توسط انجمن آزمايشات مواد آمريكا ASTM)) )) تاييد شده است: با روش نفوذ پذيري به آب ، ميزان شكست را 5/1 % براي دستكشهاي جراحي استريل لاتكس و 5/2% براي دستكشهاي غير استريل لاتكس تعيين نمود. در هنگام آزمايش ، مقاومت نسبت به آب، ميزان عدم موفقيت دستكشها در اين مطالعه مساوي استانداردهاي تعيين كننده توسط ASTM بود، در صورتي كه ميزان عدم موفقيت براي دستكشهاي وينيل بسيار بالاتر بود . هنگاميكه از تستهاي حساستري براي بررسي دستكشها استفاده شد، هر دو نوع دستكشهاي وينيل و لاتكس عدم موفقيتي بيش از ميزانهاي استاندارد داشتند. در تمامي تستها ،دستكشهاي لاتكس سلامت خود را در حالت استفاده شده ، بهتر از دستكشهاي وينيل حفظ كردند. نظر به اينكه تمامي دستكشها مقداري نشت را نشان مي دادند. لذا شستن كامل دستها قبل و بعد از انجام كار مجدداً مورد تاكيد قرار مي گيرد و توصيه مجددي است بر اهميت شستن دستي كه در فواصل تماس با بيماران . دستكش داشته است . به علاوه در مواقعي كه در حين مراقبت از بيمار ، فشار زيادي بر دستكشها اعمال مي شود، احتياج به تعويض آنها پديد مي آيد.

نقش پرستار

از آنجا كه در مراكز بهداشتي ويروس هپاتيت B به راحتي از طريق فرو رفتن سوزن آلوده منتقل مي شود ، امروزه واكسن براي تمامي كاركنان در اين مراكز توصيه مي شود ، براي كاهش عفونتهاي پري ناتال و خطر انتقال بيماري بعد از شير

خوارگي ، واكسن هپاتيت B بعد از تولد به نوزادان تلقيح مي شود.

-جلوگيري از انتشار عفونت از بيماري به بيمار ديگر

-رعايت اصول ايزولاسيون

-شستن دستها قبل وبعد از تماس با هر بيمار ومتعاقب انجام اعمالي كه خطر آلودگي دارند.

هنگام جابجايي هر مايعي از بيمار دستكش پوشيده شود. بعد از انجام مراقبت از بيمار ، دستكشها تعويض شوند و بعد از هر دفعه در آوردن دستكش، دستها شستشو داده شوند.

-پرستاران بايد بر شستن دستها و استفاده از دستكش ساير كاركنان كه مراقبت از بيماران را به عهده دارند ، نظارت داشته باشند.

-تجهيزاتي كه ازپوست سالم عبور مي كنند و داخل مي شوند ، در فواصل استفاده براي بيماران استريل شوند.

-تجهيزاتي كه تماس با غشاهاي مخاطي پيدا مي كنند ، در فواصل استفاده براي بيماران استريل و يا بخوبي ضد عفوني شوند.

-بيماران را تشويق به خوردن مقادير بيشتري مايع نماييد .

-لباسهاي زير بيمار را هنگامي كه تعريق داشته است تعويض كنيد.

-به دليل رسوب بيلي روبين زير پوست بيمار كه موجب خارش پوستي در بيمار مي شود ، بايد ناخنهاي بيمار كوتاه باشد تا در صورت خاراندن پوست ايجاد زخم و در نهايت عفونت پوستي براي وي ننمايد .

آموزش به بيمار و خانواده وي در مورد :

الف) پروفيلاكسي و واكسيناسيون هاي توصيه شده.

ب) منابع اطلاعاتي جامعه در صورت نياز.

ج) راههاي پيشگيري از انتقال بيماري در منزل.